Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Marianela Lasagna

Enfermedad actual:

Comienza 5 meses previos a la consulta con registros febriles diarios, a predominio nocturno, que cedían parcialmente con antipiréticos y perdida de 15 Kg con apetito conservado, consulta a hospital su ciudad, donde por presencia de soplo mitral, acompañado de imagen en ecocardiograma compatible con vegetación, se asume el cuadro como endocarditis infecciosa, comenzando tratamiento con vancomicina, amikacina y ampicilina previa toma de hemocultivos, con posterior derivación a nuestra institución.

Antecedentes personales:

• HTA (2011) en tratamiento con Enalapril.
• Tabaquista de 20 cigarrillos/día por 15 años.
• Apendicetomía. 

Niega: alergias, etilismo, adicción a drogas vía inhalatoria y parenteral.

Examen Físico: Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 140/80 FC: 100 FR: 18 Tº 38.4

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas .Escleras ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides,  ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo, no se auscultan soplos.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No se observan latidos patológicos; no se palpa frémito ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. Soplo sistólico 4/6 en foco mitral con irradiación hacia axila.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases disminuidas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: globulosos, sin cicatrices, ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro a la palpación. Hepatomegalia 2 cm del reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados. No ausculto soplos.
Miembros: Tono, trofismo,  temperatura y pulsos conservados. No palpo edema ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y coordinación conservadas
Genitales: sin secreción por pene, sin lesiones en escrotal

Exámenes complementarios:
Laboratorio:

Rx de tórax: índice cardiotorácico en el límite superior de la normalidad, rectificación de la arteria pulmonar, fondos de saco libres sin infiltrados parenquimatosos.

ECG: Ritmo regular, sinusal FC: 80 lpm, AQRS: 45 PR: 0,12.

Orina completa:Normal

Ecografía Abdominal (23.01.13): Hígado de forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas. Vesícula: parcialmente colapsada. Vía biliar: de calibre conservado. Bazo: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Mide 134 mm. Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora conservada, sin imágenes de litiasis.  Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora conservada, sin imágenes de litiasis.

Fondo de ojo: oftalmoscopia directa, sin lesiones compatibles con embolia séptica.
Ecocardiograma con doppler (28.01.13) cavidades ventriculares de tamaño normal. Hipertrofia moderada del septum basal y leve del resto de los segmentos, motilidad y engrosamiento parietal normales. FSVI normal. Dilatación leve de AI. Raíz aortica normal. Válvula aortica engrosada, con apertura conservada. Vegetación a nivel de valva anterior de válvula mitral de 14 X 9 mm.

Evolución:

Durante la internación en nuestra institución se toman nuevas muestras para hemocultivos con resultados negativos. Suspende ampicilina. Permanece internado durante  7 días, realizando posteriormente la derivación a cuidad de origen, por deseos del paciente, sin posibilidad de realizar ecocardiograma transesofagico. Luego de 15 días de internación en cuidad vecina, comienza nuevamente con registros subfebriles, motivo por el cual se realiza interconsulta telefónica con infectólogo de otro hospital, quien recomienda el cambio del plan antibiótico, comenzando con cefalotina, gentamicina y ampicilina. Cinco días posteriores presenta exantema cutáneo maculopapular generalizado, se decide rotar antibiótico a vancomicina-gentamica, presentando 24 horas posteriores dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo, se realiza TAC de abdomen con contraste EV con imagen hipodensa trapezoidal, compatible con embolia septica (Imagen 3) . Tres dias posteriores, y luego 28 dias de internacion total (20 en cuidad de origen) es derivado nuevamente a nuestra institución por presentar signos de insuficiencia cardiaca descompensada y evaluar la necesidad de recambio valvular de urgencia. Se encontraba en tratamiento con Vancomicina y gentamicina (4 días de nuevo esquema). Al reingreso se encontraba normotenso, afebril, sin signos de insuficiencia cardiaca descompasada.

Presento nuevos registros febriles, motivo por el cual se tomaron dos nuevos pares de hemocultivos, sin rescate bacteriológico.

Exámenes complementarios

Ecocardiograma transtoracico con doppler: dilatación leve de VI, hipertrofia marcada del septum basal y leve en el resto de los segmentos. Hiperdinamia parietal normal. Dilatación leve del AI. Raíz Aortica (Ao) normal. Válvula Ao engrosada con apertura normal. Sobre valva anterior se observa imagen móvil prolapsante de AI, compatible con vegetación de 1 cm de longitud con signos de fibrosis. Insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia Ao leve.

Frotis de sangre periférica: glóbulos blancos 10000/mm3 (S: 43%, E: 23%, L: 29%, M: 2%), presencia de granulaciones toxicas. Plaquetas 450000/mm3.

Pendientes:

• Ecocardiograma trasesofágico.