Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Mariana Fernanda Burgos

Enfermedad actual Comienza 4 meses previos con cefalea frontal bilateral acompañado de descarga mucopurulenta nasal, por lo que consulta y se interpreta como sinusitis realizando amoxicilina 15 días con respuesta parcial. 2 meses previos persiste con dicha sintomatología por lo que consulta y nuevamente realiza segundo curso de antibiótico con amoxicilina ácido clavulánico, con buena respuesta. Asimismo dos meses previos relata un episodio de artritis de ambos tobillos de inicio izquierda, y luego derecha por lo que consulta y se realiza tratamiento sintomático en forma ambulatoria con medicación intramuscular, con cese del cuadro en forma completa. Comienza con ibuprofeno diariamente. 1 mes previo nuevamente agrega episodio de cefalea y descarga  mucopurulenta nasal por lo que repite tratamiento con amoxicilina ácido clavulánico, con mejoría sintomática. 24 hs previas al ingreso comienza con dolor, eritema, tumefacción e impotencia funcional de ambos tobillos más acentuado en miembro izquierdo que impiden la deambulación. Este cuadro se asocia a un registro febril, sin escalofríos ni sudoración, por lo que consulta.

Se  decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales

• Infección por HIV, diagnóstico en 2005, en tratamiento regular con Ritonavir/Lopinavir (Kaletra) y Emtricitabina/Tenofovir (Truvada). Presenta una carga viral indetectable (Febrero/2013).
• Toxoplasmosis cerebral, diagnóstico en 2005, requirió internación en cuidados intensivos. Como secuela presenta hipoacusia y disminución de agudeza visual del ojo izquierdo. Realizó tratamiento hasta hace tres años.
• Asma, diagnóstico en la infancia, tratamiento solo durante las crisis con buen control.
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), diagnóstico en 2011, con tratamiento ambulatorio y resolución completa.
• Ex tabaquista 20 cigarrillos/día durante 10 años, abandona el hábito hace 8 años.

Examen Físico Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio. Signos vitales: PA: 120/75 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 24 rpm, Tº: 39ºC. SatO2: 99% a aire ambiente. Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Orofaringe sin lesiones. Cuello: cilíndrico, simétrico no palpo adenopatías ni glándula tiroideas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Puño percusión negativa bilateral. RHA conservados, sin soplos. Miembros: Tono, trofismo y pulsos conservados. Presenta a nivel de ambos tobillos edema, eritema, tumefacción y aumento de temperatura asociado a dolor a la movilización tanto activa como pasiva. La signosintomatología resulta más acentuada a nivel izquierdo (Imágenes 1, 2 y 3) Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y movilidad conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Babinsky negativo.

Genitales: Pene y escroto sin lesiones.

Estudios complementarios
Laboratorio:

Radiografía de tórax: Continente conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas. Índice cardiotorácico respetado (Imagen 4).
Radiografía de miembro inferior: No presenta erosiones ni alteración de la línea interósea (Imágenes 5 y 6)
Radiografía sacroilíaca (Ferguson): Sin alteraciones en la articulación sacroilíaca (Imagen 7).
Ecografía de tobillo izquierdo: Tendón peroneo engrosado rodeado de bandas anecoicas compatibles con tendinosis. Mínima cantidad de líquido a nivel de la articulación.
Evolución: Se solicitan hemocultivos e inicia tratamiento con Ceftriaxona. Se realiza inmovilización con férulas de ambos miembros inferiores. Presenta buena evolución, hemodinamicamente estable, afebril y con mejoría sintomática, notable a nivel local (Imágenes 8, 9 y 10).

Pendientes:

Resultado de hemocultivos.