Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Claudia Bellagamba

Enfermedad actual: Comienza dos meses previos al ingreso hospitalario con astenia e hiporexia. Una semana previa agrega lumbalgia y dorsalgia intensa. Simultáneamente comienza con tos y expectoración mucopurulenta a predominio nocturno, acompañada de sensación febril. Refiere también epigastralgia intensa y vómitos con intolerancia gástrica, que ceden tras la aplicación de medicación intramuscular. 48 horas previas a la consulta refiere diarrea, con 3 deposiciones diarias, líquidas, sin  moco, pus ni sangre.

El día de la consulta presenta un registro febril de 38º y pérdida de tono postural tras la deambulación, con posterior  alteración de la conciencia.

Antecedentes personales:

• HIV diagnosticado hace aproximadamente 18 meses, en tratamiento desde agosto de 2012 con Efavirenz, Lamivudina y Zidovudina. Recuento de CD4 156 cel/mm3 y carga viral de 179224 copias al inicio del tratamiento. Administración de medicación a cargo de familiar.
• Junio de 2012 cursa internación por neumonía por Pneumocystis jirovecii.
• TBC pulmonar en tratamiento con Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol (3 comprimidos/día) desde marzo de 2012. Abandono del tratamiento en junio de 2012 y reinstauración del mismo en octubre de 2012, con 2da fase de tratamiento, sin esputo de control.
• Enero de 2013 cursa internación por cuadro respiratorio de estiología no filiada, por el cual realiza tratamiento antobiótico con amoxicilina clavulánico y cotrimoxazol, con mejoría clínica.
• En febrero de 2013 cursa internación por síndrome febril, asociado a gonalgia izquierda, realizándose punción del líquido de la bursa, en el cual se obtienen bacilos ácido alcohol resistentes, con directo y cultivo para gérmenes comunes negativos. Directo de esputo para BAAR positivo. Serologías de esta internación VHB, VHC, VDRL, toxoplasmosis y Chagas no reactivos. Se decide reiniciar primera fase de tratamiento antobacilar hasta recibir sensibilidad de esputo y líquido de punción.
• Medicación habitual: tratamiento antirretroviral, tuberculostático, fluconazol, cotrimoxazol y azitromicina.

Antecedentes familiares.

• Madre Viva diabética.
• Padre Vivo sano.
• Seis  hermano vivos sanos.
• Tres hijos vivos sanos.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, desorientada en tiempo y espacio. Impresiona adelgazada y severamente enferma.

Normotensa y afebril

Satura, 96% respirando aire ambiente

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia.Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides,  ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo; pulso carotídeo simétrico sin soplos.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sin desviaciones, sonora con  dolor a la palpación de espinas dorsales, principalmente D7, D8, D9 y D10 y a la palpación cervical C6, C7.

Ap. cardiovascular: No se observan latidos patológicos; no se palpa frémito ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular disminuido en forma generalizada, con franco predominio a nivel basal, principalmente de base derecha.

Abdomen: Excavado, blando, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio. No impresionan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos.

Miembros: Hipotróficos. Tono,  temperatura y pulsos conservados. No palpo edema ni adenopatías.

Neurológico: vigil, desorientación temporoespacial, conductas inapropiadas. Rueda dentada. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Examen cutáneo: lesiones papulovesiculares, y excoriaciones en tronco, abdomen, glúteos, raíz de miembros, y aisladas en rostro. Respeta región distal de miembros superiores e inferiores.

Genitales: sin lesiones

Estudios complementarios:
Laboratorio:

Estado ácido-base arterial: pH 7,42 pCO2 34,4 pO2 84,8 EB -1,8 HCO3 22,1 Sat O2 94,2%
Test de embarazo negativo.
Orina completa: pardo límpida pH 6,5 Densidad 1018 Proteinas + Cuerpos cetónicos + Pigmentos biliares y urobilinas ++ Leucocitos 10 Células 2 Piocitos escasos. Cilindros hialinos Regular cantidad Mucus ++  
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm AQRS +75 PR 0.16 QRS 0.08 morfología normal. QTm 0.32

Estudio de hierro: Reticulocitos 2,62 % Hierro sérico 46 ug/dl Transferrina 83,01 ug/dl, Porcentaje de saturación de transferrina 55,4 % Ferritina 1804 ng/dl
Frotis de sangre periférica:

Microcitos ++ Hipocromia ++ Macroplaquetas  Target ++

Coagulograma especializado: Ingreso: Plaquetas 188000 Tiempo de protrombina 42 seg Tiempo de Tromboplastina parcial 53 segundos Tiempo de trombina 23 segundos RIN 3,83 Lisis de euglobinas negativo

Día 3: Tiempo de protrombina 16 seg Tiempo de Tromboplastina parcial 32 segundos Tiempo de trombina 22 segundos  Lisis de euglobinas negativo

Serologías: Hepatitis C, anticuerpo anti Core, Antígeno de superficie, anticuerpos antiantígeno de superficie e IgM anti VHA no reactivos. IgM virus Herpes simple tipo I y II no reactivos.
Cultivos bacteriológicos: Hemocultivos x 2: 1 de 2 positivo a Staphylococcus coagulasa negativo meticilino sensible.

Cultivo de esputo negativo para gérmenes comunes; directo 1-2 bacilos ácido alcohol resistentes cada 100 campos.

Ecografía abdominorenal: Hígado: forma y ecoestructura conservado. Tamaño y ecogenicidad aumentada. Sin lesiones netas. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homgéneo alitiásica. Vía biliar de calibre conservado Pancreas normal Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogénea. Riñones sin particularidades.

TC cráneo y tórax con contraste:

Cráneo: presenta a nivel cortical parietal y temporal derecho 2 imágenes hipodensas con refuerzo periférico poscontraste de 7 y 8 mm respectivamente. Línea media centrada

Tórax: múltiples imágenes nodulares distribuidas en ambos campos pulmonares, con predominio biapical, algunas de ellas cavitadas. Patrón de árbol en brote a predominio de campos medios y superiores. En región paravertebral izquierda  a la altura de D8 colección con refuerzo parietal poscontraste de 15 x 43 mm, en íntimo contacto con D7, D8 y D9, y los respectivos discos intervertebrales, evidenciando a nivel de hemicuerpo izquierdo disminución focal de la densidad ósea, con adelgazamiento cortical y disminución de la altura de dicho cuerpo, con comproiso de muro poterior. Solución de continuidad sobre cortical y medular en relación a trazo fracturario.

Colección a nivel de región anterior y derecha del esternón, en la unión con el primer arco costal de 41 mm x 11 mm.

Abdomen: porción visualizada de hígado, riñones y páncreas sin lesiones. Bazo presenta múltiples imágenes hipodensas, redondeadeas de aspecto líquido.

Evolución: al ingreso se decide suspender medicación hepatotóxica, continuando la medicación antirretroviral y tratamiento de soporte. Evolución clínica favorable, sin signos de encefalopatía. A las 48 hs del ingreso mejora notablemente el hepatograma, así como a las 72 hs el coagulograma. Se recibe informe de test de resistencia en el que se aprecia sensibilidad a los fármacos utilizados previament, por lo que a los 5 días de internación se decide reanudar tratamiento tuberculostático con Isoniacida, Pirazinamida, Levofloxacina y Estreptomicina. Presento registros subfebriles y febriles en número de 1 o 2 por día, sin síntomas de bacteriemia, por lo que el día de 5 de internación se decide iniciar tratamiento con Cefazolina.