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Presentación del caso clínico
Dra. Magalí Cavallo.
Enfermedad actual
Consulta por cuadro de 5 meses de evolución caracterizado por artromialgias generalizadas, acompañadas de episodios de dolor, eritema y tumefacción poliarticular (de grandes y pequeñas articulaciones) que dificulta la deambulación, asociado a pérdida de peso (aproximadamente 26 Kg) con apetito conservado. De 3 meses agrega astenia acompañada de debilidad, pérdida de fuerzas y calambres en los cuatro miembros a predominio de los inferiores, con episodios de hiperalgesia cutánea. Por lo mismo realiza consulta médica en su localidad donde indican tratamiento con corticoides intramusculares (betametasona) durante una semana, con leve mejoría de la clínica, que se exacerba tras la suspensión de los mismos. De un mes de evolución comienza con episodios de sudoración nocturna y disnea de clase funcional II.
5 días previos a la consulta agrega registros febriles diarios (38º-40º) a predominio nocturno, con respuesta parcial a los AINES, asociados a tos con expectoración mucosa y cefalea retroocular. Por este motivo se interna en su localidad de origen, derivándose luego a nuestra institución para estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales
- Apendicectomía a los 21 años.
- Trastorno de ansiedad generalizado con ataques de pánico, hace 6 años, en tratamiento con benzodiacepinas.
- Ex etilista de 560 gr de etanol/día, desde los 16 años, con abandono del hábito hace 8 meses por conflictos en la esfera familiar y laboral.
Antecedentes familiares
- Madre: viva, hipertensa, con antecedentes de ataques de pánico y crisis de ansiedad generalizada por lo que requirió múltiples internaciones.
- Padre: vivo, etilista de jerarquía.
- Hermanos: 3 vivos, sanos
- Hijos: 2, vivos, sanos.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 84 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 38,5 ºC. Pulsioximetría 99% (Fio2 21%).
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. PIRS. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales maxilares positivos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 4/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides. Adenomegalias en región latero cervical derecha y submandibular, de consitencia duroelástica, menores a 1cm, no dolorosas y sin adherencia a planos profundos.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, dolorosa a la espinopalpación, a predominio dorsal y con limitación a la movilidad activa y pasiva. Dolor a la palpación de masas musculares de dorso y paravertebrales. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, con cicatriz de apendicectomía, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado con borde inferior a 1 cm del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Fuerza disminuida, a predominio de miembros superiores. Adenomegalias axilares bilaterales indoloras, menores a 1 cm de diámetro, móviles y de consistencia fibroelástica. Adenomegalia inguinal derecha, móvil, de consistencia fibroelástica, menor a 1cm, no adherida a planos profundos, indolora. Limitación a la movilidad activa y pasiva de los 4 miembros a predominio de los superiores.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad, y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral conservada. Sin flapping ni rueda dentada.
Piel: Hiperalgesia cutánea generalizada, sin lesiones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Día 1
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Día 8
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Hemoglobina (g/dL)
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11.7
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12.2
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Hematocrito (%)
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35
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38.3
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Leucocitos (cel/mm3)
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4000
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6500
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Plaquetas (cel/mm3)
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261000
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544000
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Glicemia (mg/dL)
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87
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75
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Uremia (mg/dL)
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18
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35
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Cretininemia (mg/dL)
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0.6
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1.91
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Natremia (mEq/L)
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130
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135
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Potasemia (mEq/L)
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3.66
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3.67
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Cloremia (mEq/L)
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95
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96
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Albúmina (gr/dl)
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Proteinas Totales (gr/dl)
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Bilirrubina Total (mg/dl)
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0.17
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Bilirrubina directa (mg/dl)
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0.11
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Bilirrrubina indirecta (mg/dl)
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0.06
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GOT (mg/dl)
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38
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GPT (mg/dl)
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41
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FAL (mg/dl)
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45
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GGT (mg/dl)
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28
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Colinesterasa (mg/dl)
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6769
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Uricemia (mg/dl)
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4.9
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Amilasa (mg/dl)
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43
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TP (segundos)
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11.3
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Tasa de Protombina (%)
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84
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RIN
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1.11
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KPTT (segundos)
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28
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Calcemia(mg/dl)
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9.2
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Fosfatemia(mg/dl)
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|
3
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Magnesemia(mg/dl)
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1.9
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VES (mm/hora)
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26
|
25
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PCR(mg/dl)
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47.9
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89.7
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Procalcitonina (ng/ml)
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