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Presentación del caso clínico
Dra. Mariela Macagno
Mujer de 43 años de edad.
Motivo de Consulta: fiebre, disnea, tos y expectoración.
Enfermedad Actual: cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por aumento de su disnea habitual, de grado II (esfuerzos moderados) progresa a grado IV (de reposo).
Aumento de la tos y expectoración habitual, siendo esta última más abundante y de aspecto mucopurulento.
Además dolor en hemitórax izquierdo de tipo puntada de costado, que se exacerba con la respiración y la tos.
Dos días previos al ingreso presenta fiebre.
Antecedentes:
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Antecedente neonatal de aspiración de líquido amniótico.
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Diagnóstico de bronquiectasias, por tomografía en el año 1994. Informe: bronquiectasias cilíndricas y quísticas en ambos pulmones, con menor compromiso del lóbulo superior izquierdo.
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Refiere diagnóstico de asma bronquial desde la adolescencia
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Múltiples internaciones desde los 13 años de edad por “infecciones respiratorias”, con periodicidad creciente desde anual en un principio, hasta mensual o bimensual en los últimos años.
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Ex fumadora de 10 cigarrillos por día durante 8 años, con abandonando hace más de diez años.
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Espirometría con moderada incapacidad ventilatoria obstructiva sin respuesta a broncodilatadores (hace 3 años).
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Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 100 mcg/día.
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Diagnóstico de artropatía psoriasica, desde hace varios años, en tratamiento con diclofenac y sulfasalazina.
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Recibió en forma repetida tratamiento con corticoides sistémicos (oral y parenteral) por crisis de disnea.
Examen Físico:
Febril: 39° C. Frecuencia respiratoria: 28 ciclos/minuto. Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minuto. Peso: 91,5 kg. Talla:1,58m. Índice de Masa Corporal (IMC): 36,6 (obesa)
Aparato Respiratorio: respiración costoabdominal, con tiraje supraclavicular y supraesternal. Murmullo vesicular disminuidos en forma bilateral. Sibilancias espiratorias y rales subcrepitantes bilaterales, de base a vértice.
Laboratorio:
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Hematócrito
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33 %
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Hemoglobina
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10,9 gr/dl
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Plaquetas
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367.000 / mm3
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Glóbulos Blancos
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13.100 / mm3
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Glicemia
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86 mg/dl
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Uremia
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24 mg/dl
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Creatininemia
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0,7 mg /dl
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Natremia
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135 mEq/l
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Potasemia
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3,8 mEq/l
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Estado Ácido Base: (FI O2: 21%)
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pH
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7,38
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pCO2
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33,4 mmHg
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pO2
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65,3 mmHg
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Exceso de Base
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-4.7 mmol/l
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Bicarbonato
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19,3 mmol/l
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Porcentaje de saturación
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91,7 %
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Examen de esputo:
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15/03/05 (internación previa) desarrollo Pseudomona aeruginosa. Sensible: Aztreonam, Ceftazidima, Cefoperazona, Imipenem, Meropenem. Resistente: aminopenicilina – IBL. En dicha internación recibió tratamiento con Ceftazidima más Amikacina por 21 días, completando tratamiento ambulatorio con Amikacina intramuscular por 7 días y Levofloxacina vía oral por 14 días. El cuadro clínico actual se inició a los 3 días de suspensión del tratamiento antibiótico.
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20/05/05 (ambulatorio) desarrollo Pseudomona aeruginosa. Sensible: Amikacina , Ceftazidima, Meropenem, Imipenem, Cefepime, Gentamicina, Piperacilina/tazobactam.
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24/06/05: (internación actual) Pseudomona aeruginosa. Sensible: Amikacina, Ceftazidima, Cefepime, Ciprofloxacina Resistente a: Gentamicina.
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Observación: todas las muestras de esputo, el directo y cultivo (hasta la fecha) para bacilos ácido alcohol resistente fueron negativos.
Tomografía Axial Computada de Tórax de alta resolución: (29-06-05): Bronquiectasias cilíndricas en ambos campos pulmonares, a predominio perihiliar, algunas de las cuales presentan niveles hidroaereos, con patrón de árbol en gemación en zonas basales.
Evolución: tratamiento actual con Ceftazidima más Amikacina, broncodilatadores inhalatorios beta2 agonistas (salbutamol), corticoides inhalatorios y parenterales. Mejoría de la curva térmica, y mejoría parcial y leve del cuadro respiratorio.
En las últimas 24 horas presenta registros febriles y empeoramiento del cuadro respiratorio con hipoxemia severa, por lo que requiere del pase a Unidad de Cuidados Intensivos.
Pendiente:
• Hemocultivo y esputo para MAI • Hemocultivo micológico y serología para Aspergilus
• Determinación de alfa 1 antriptisina
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| Discusión |
| La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 7 de julio, y estuvo a cargo de la Dra. Verónica Fernández. El archivo de la presentación multimedia se encuentra disponible para ser descargado.
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