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Presentación del caso clínico
Dra. Lucina Marazzi
Datos personales: Paciente de sexo femenino de 88 años de edad.
Fecha de ingreso:
16/11/04
Motivo de consulta:
Dolor abdominal y Fiebre
Enfermedad actual:
• Comienza hace 15 días con fiebre en número de 1 a 2 episodios diarios de 38 – 39 Cº, que cedía con antitérmicos.
• Del mismo tiempo de evolución, refiere decaimiento generalizado y tos húmeda no productiva.
• En base a hallazgos semiológicos y en la Rx de tórax, se efectuó un diagnóstico de neumonía aguda y se administró tratamiento antibiótico
• Posteriormente se constata piuria administrándose ante la sospecha de infección urinaria, norfloxacina por 5 días.
• Una semana previa al ingreso comienza con dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo, de tipo continuo, progresivo, de intensidad 8/10 que cedía con el decúbito dorsal y flexión de ambos miembros inferiores y se exacerbaba con el decúbito.
• Por dicho cuadro consulta al servicio de emergencias donde se comienza tratamiento con ampicilina IM por 5 días.
• Al momento del ingreso se constata dentro de las determinaciones de laboratorio plaquetopenia (77000/ mm3) decidiéndose su internación para diagnóstico y control evolutivo.
Antecedentes:
• Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 5 mg/día.
• Enfermedad de Chagas diagnosticada hace 30 años.
• Anexohisterectomía.
• Colecistectomía.
Examen físico al momento de Ingreso:
Signos vitales:
• Presión arterial: 130/80 mm Hg.
• Frecuencia cardiaca: 72 latidos/minuto
• Frecuencia respiratoria: 16 ciclos/minuto
• Temperatura: 37 °C
• Lúcida, impresiona moderadamente enferma .
• Mucosas húmedas.
• Soplo sistólico 3 / 6 área aórtica que irradia a cuello y soplo sistólico mitral 3/6 que irradia a axila de tipo piante.
• Abdomen levemente globuloso, blando, depresible e indoloro. Esplenomegalía a 3 cm por debajo del reborde costal izquierdo.
Análisis de laboratorio:
Orina completa:
• pH 5
• Densidad 1020
• Proteínas (-)
• Hemoglobina (-)
• Hematíes aislados
• Leucocitos regular
• Células escasas
• Gérmenes (+)
Laboratorio Inmunológico:
• Látex AR 1 / 80
• Anticuerpos totales antitoxoplasma Gondii (no reactivo)
Laboratorio:
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16/11
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17/11
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Hematocrito
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37 %
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35 %
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Hemoglobina
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11,1 gr %
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10,6 gr %
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V.E.S.
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83 mm 1ª
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Leucocitos
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4.900/mm3
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3.900/mm3
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Plaquetas
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77.000/mm3
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93.000/mm3
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123 mg%
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95 mg%
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Uremia
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44 mg%
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31 mg%
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Creatininemia
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0,59 mg%
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0,55 mg%
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Ionog. Na+/K+
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134/ 4,9 meq/l
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135/ 4,57 meq/l
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T.G.O.
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63 UI/ l
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58 UI/ l
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T.G.P.
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25 UI/ l
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20 UI/ l
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Fosfatasa Alc.
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381 UI/ l
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43 UI/ l
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Colinesterasa
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3780 U/l
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5,8 g/l
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2,9 g%
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Colesterol
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129 g/%
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Trigliceridos
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240 g/%
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Calcio
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9,9 mg/%
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9,9 mg/%
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Bilirrubina total
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0,77 mg/dl
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0,77 mg/dl
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LDH
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1176 UI/L
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Exámenes Complementarios:
Rx. de tórax:
• Arco aórtico prominente. • Aorta elongada
Rx de abdomen:
• Normal
Electrocardiograma:
• Ritmo regular. • Frecuencia cardiaca: 80 latidos /min. • PR: 0,2“ QRS: 0,1” • Bloqueo de rama izquierda.
Ecografía abdominal:
• Hígado con imagen redondeada anecoica de aspecto líquido en proyección de lóbulo derecho de 12,6 mm. • Esplenomegalia leve homogénea con diámetro máximo de 153 mm.
Ecocardigrama transtorácico:
• Hipertrofia concéntrica moderada a severa. • Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. • Calcificación moderada del anillo mitral. • Válvula Aórtica engrosada calcificada con apertura disminuida. • Se descartan vegetaciones.
Urocultivo:
• Negativo.
Hemocultivo:
• Negativo.
TAC abdominal (Ver imágenes):
• Múltiples imágenes hipodensas a nivel esplénico de diferentes tamaños (la mayor en polo superior), de aspecto triangular que por sus características se plantean infartos vs. componente infeccioso sobreagregado. • Esplenomegalia con aumento de la circulación a nivel del territorio esplénico. • Lesiones hipodensas redondeadas a nivel hepático (segmento I y VI) subcapsulares con refuerzo periférico.
Evolución:
• Durante la internación, presentó dos registros febriles que cedieron con antitérmicos. • El día 21/11 presentó probable episodio de melena sin repercusión hemodinámica objetivable. • Se constata leucopenia leve y descenso progresivo del recuento de plaquetas.
Pendiente:
• Proteinograma por Electroforesis. • Resultados de Hemocultivos. • Serología para Brucelosis. • Serología para Chagas. • Ecocardiograma transesofágico.
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