Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Rubén Chávez Caballero
Mujer
Edad: 59 años
Fecha de ingreso: 18 de octubre de 2005
Motivo de consulta: Coma
Enfermedad actual: comenzó hace una semana con vómitos alimenticios y biliosos.
24 horas previas agregó deposiciones de características melénicas. Por ese motivo consulta a otra institución donde se decidió su internación. Al ingreso a esa institución se constata bicitopenia (anemia y leucopenia), aumento de transaminasas, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia.
Seis horas previas al ingreso a nuestra institución presenta deterioro del estado de alerta progresando al coma.
Al ingreso Glasgow de 8/15, respiración espontánea e hipotensión arterial que corrige con cristaloides.
Antecedentes:
· Depresión hace 12 años.
· Histerectomía por eversión uterina.
· Etilista 120 gramos/día.
· Medicamentos: Lorazepam 5 mg/día
Examen físico:
· Impresión general: Glasgow 8/15 (apertura ocular al dolor, sonidos guturales, moviliza espontáneamente). Decúbito dorsal obligado.
· Signos vitales: PA: 110/70 mmHg; FC: 80 latidos/minuto; FR: 23 ciclos/minuto; Temperatura: 36 °C.
· Cabeza y cuello: midriasis pupilar izquierda con reflejo fotomotor positivo bilateral, piezas dentarias faltantes, macroglosia.
· Aparato cardiovascular: Ruidos hipo fonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
· Abdomen: globuloso con ruidos hidroaéreos disminuidos. Cicatriz mediana infraumbilical (histerectomía).
· Examen neurológico: Extensosupinación braquial izquierda, Babinsky positivo bilateral.
· Piel y faneras: hipopigmentación cutánea generalizada, ausencia de vello axilar, pubiano y en miembros. Ausencia de cola de las cejas. Sequedad cutánea. Intertrigo submamario.
Estudios complementarios:
· Resonancia magnética por imágenes de SNC (18/10): Leve a moderada acentuación de algunos surcos corticales. Sin efectos de masa, sin signos de hemorragia, sin signos de encefalopatía vascular ni evidencia de lesión secuelar (este estudio no pudo completarse debido a falta de colaboración de la paciente – movimiento – estando pendiente una nueva resonancia magnética de sistema nervioso central).
· Extendido de sangre periférica (20/10): Hemograma: doble población con macrocitos y target cells. Leucocitos: 15.000/ mm3 (NS: 80%/ L: 10%/ M: 10%) (1 normoblasto cada 100 leucocitos, neutrófilos con aumento de segmentaciones); Plaquetas: 180.000/ mm3
· Proteinograma por electroforesis (18/10): Proteínas totales 4,9 g%; Albúmina 2,71 g%; Alfa1globulina 0,16g%; Alfa2globulinas 0,38 g%; Beta globulinas 0,52 g%; Gammaglobulinas 1,14 g%. Ligera hipoalbuminemia.
· Serologías virales (18/10): VHC y VHB no reactivos.
· Radiografía Tórax Frente (18/10): Botón aórtico prominente, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas.
· Radiografía focalizada de silla turca (25/10): no se observan erosiones ni aumento de tamaño de la silla turca.
· Ecocardiograma bidimensional (28/10): Movimiento anormal del septum interventricular. Hipocinesia difusa. Función sistólica de ventrículo izquierdo moderadamente deprimida. Dilatación severa de cavidades derechas. Dilatación leve de aurícula izquierda. Bajo flujo transvalvular. Derrame pericárdico leve.
· Electrocardiograma (25/10): ritmo sinusal, FC: 78 latidos/minuto; PR: 0,16”; QRS: 0,10 “; AQRS: 0°; QT:0,36”; complejos de bajo voltaje, aplanamiento de ondas T.
· Cortisol plasmático (18/10): 0,3 ug/dl (VN: 4,3 a 22,4)
· Tirotrofina (19/10): 1,75 uUI/ml (VN: 0,27 a 4,2)
· Tiroxina total (19/10): 0,7 ug/dl (VN: 5,1 a 14,1)
· Tirotrofina (21/10): 1,19 uUI/ml
· Tiroxina total (21/10): 1,4 ug/dl
· Urocultivo (24/10): Escherichia coli sensible a ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, TMS, cefalotina, cefuroxima y nitrofurantoína; resistente a ampicilina.
· Hemocultivos (24/10): negativos.
Laboratorio:
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17/10 |
18/10 |
20/10 |
24/10 |
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Hemoglobina g/dl |
8,5 |
7,4 |
7 |
8,4 |
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Hematocrito % |
25 |
20,7 |
20,2 |
25 |
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Leucocitos /mm3 |
3300 |
2360 |
7090 |
14040 |
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Plaquetas /mm3 |
144000 |
60000 |
125000 |
203000 |
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17/10 |
18/10 |
18/10 |
20/10 |
25/10 |
28/10 |
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Glucemia mg/dl |
57 |
188 |
164 |
191 |
100 |
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Uremia mg/dl |
12 |
12 |
10 |
14 |
31 |
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Creatinina mg/dl |
0,9 |
0,63 |
0,8 |
0,59 |
0,65 |
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Natremia mEq/l |
127 |
121 |
123 |
128 |
134 |
126 |
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Kalemia mEq/l |
5,5 |
3,6 |
3,69 |
5,09 |
4,8 |
4,03 |
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Calcemia mg/dl |
7,4 |
8,5 |
8,3 |
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17/10 |
18/10 |
20/10 |
25/10 |
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Bilirrubina mg/dl |
0,96 |
0,75 |
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TGO UI/l |
594 |
379 |
233 |
77 |
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TGP UI/l |
98 |
61 |
57 |
32 |
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FAL UI/l |
964 |
772 |
716 |
509 |
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GGT UI/l |
59 |
61 |
89 |
|
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LDH UI/l |
705 |
668 |
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TP segundos |
17 (58%) |
12 (100) |
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KPTT segundos |
42 |
27 |
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Proteínas g/dl |
6 |
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Albúmina g/dl |
3,1 |
3,4 |
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Colinesterasa UI/l |
3816 |
3243 |
Evolución:
Durante su estadía en unidad de terapia intensiva presentó hipotermia y oligo – anuria por lo que se decide colocación de acceso venoso central para manejo de hidratación según presión venosa central.
El 19 de octubre comienza tratamiento con hidrocortisona 200 mg y levotiroxina 200 ug por día por sospecha de panhipopituitarismo.
No requirió asistencia mecánica respiratoria.
El 24 de octubre pasa a sala general con Glasgow de 9/15 (apertura ocular al dolor, sin respuesta verbal, moviliza espontáneamente). Presenta registros de hipertensión arterial por lo que comienza tratamiento con enalapril, no lográndose control por lo que se aumenta progresivamente la dosis y posteriormente se agrega hidroclorotiazida.
El 26 de octubre se recibe informe de urocultivo por lo que comienza tratamiento con ciprofloxacina.
Estudios pendientes:
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Resonancia magnética por imágenes de sistema nervioso central.
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VDRL.
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Serología VIH.
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Punción lumbar.