Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Cintia Cambursano

Enfermedad actual: Paciente refiere tos seca, que comienza ocho meses previos, por lo que consulta e inicia tratamiento sintomático y con amoxicilina. Lo realiza durante 5 meses con resolución posterior del cuadro. De dos meses de evolución presenta parestesias en extremidades de ambos miembros superiores, con predominio en mano izquierda, disgueusia y sialorrea. Decide consultar a neurólogo quien solicita electromiografía que resulta normal y TC de cráneo que evidencia hipodensidades bilaterales y simétricas en ambos tálamos motivo por el cual inicia tratamiento con complejo B sin mejoría. De un mes de evolución presenta incoordinación en la deambulación de curso progresivo. Hace siete días empeora la sintomatología antes descripta asociada a fatiga, alteración en la emisión de la palabra, tendencia al sueño y anhedonia, por lo cual decide consultar.

Niega fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, alucinaciones, pérdida de control de esfínter y pérdida de peso.

Antecedentes personales:

• Neumonía adquirida en la comunidad hace 5 años por la que realizó tratamiento ambulatorio con buena respuesta.
• Fractura brazo izquierdo a los 9 años con resolución quirúrgica. Fractura de brazo derecho, sin requerimiento de cirugía.
• Ex tabaquista de 3 cigarrillos día.
• Niega hábito etil.

Examen Físico: Paciente vigil, impresiona orientado en tiempo, espacio y persona. Severamente enfermo.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 62 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 36.8ºC.

Cabeza y cuello: normocéfalo, inyección conjuntival bilateral a predominio en ojo izquierdo. Pupilas isocóricas, hiporreactivas y simétricas. Ptosis palpebral bilateral y simétrica. Limitación en la aducción de ojo derecho. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conductos auditivos externos sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Apertura ocular disminuida. Orofaringe rosada sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.  Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. No se auscultan soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Hígado: borde superior sexto espacio intercostal derecho y borde inferior a nivel del reborde costal. Timpanismo conservado, traube libre. RHA conservados, sin soplo. 
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.  No palpo adenopatías ni edemas periféricos. Se palpan dos nódulos en cara anterior de ambos antebrazos, no adheridos a planos profundos, sin signos de flogosis.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Incoordinación en la marcha (pasos cortos, sin aumento de la base de sustentación). Leve dismetría en prueba dedo-nariz en ambos miembros superiores. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Dificultad para la emisión de la palabra. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:
Laboratorio:

Electrocardiograma (17/10/2013): Ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm, P: 0.08 seg, PR: 0.12 seg, QRS: 0.08 seg, eje 60°. Onda T bifásica (Imagen1-2).
Electrocardiograma (18/10/2013): Ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm, P: 0.08 seg, PR: 0.16 seg, QRS: 0.08 seg, eje 60° . Ondas T morfologia normal (Imagen 3-4).

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado.  No se observan lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 5).

Punción lumbar: presión de apertura de 8 cm H2O. LCR: Aspecto: Cristal de roca. Glucorraquia: 0.57 g/L. Proteinorraquia: 0.5 g/L. Pandy negativo. Dos elementos/mm3. Lactato: 11 mg/dL. Tinta china negativo. VDRL negativa.

Serologías para HIV, VHC Y VHC: No reactivas.

RMI de cráneo: Lesiones simétricas bilaterales en tálamos, putamenes, pedúnculos cerebrales, región periacueductal, protuberancia y pedúnculos cerebelosos superior y medio, siendo hipodenso en FLAIR y T2 con restricción en secuencia de difusión, pudiendo indicar presencia de edema citotóxico. Sin refuerzo posterior a la administración de contraste.

Evolución: Al ingreso comienza con infusión de tiamina (500mg cada 8hs, y luego 500mg/día), por interpretarse el cuadro como una posible Encefalopatía de Wernicke, con escasa mejoría del exámen neurológico.

Se realiza punción lumbar, que no presenta alteraciones. Evoluciona normotenso y afebril, sin cambios en el exámen físico.

Pendientes:

• Ecocardiograma.
• Cultivos de LCR para micología y bacteriología.
• Dosaje de vitamina B1.
• Tóxicos en orina.
• Fondo de ojo.