Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Claudia Bellagamba

Enfermedad actual: Comienza un mes previo al ingreso hospitalario con disnea de esfuerzo en clase funcional I. De 20 días previos agrega distensión y dolor abdominal de tipo cólico a nivel de hipocondrio y flanco izquierdo, de intensidad 9/10, sin irradiación. Del mismo tiempo presenta fiebre, en número de 2 registros diarios de hasta 39ºC. Por este cuadro consulta a otra institución, donde cursa internación transitoria en guardia, realizándosele estudios analíticos cuyos resultados se desconocen. Durante  la estadía en dicho Hospital agrega vómitos biliosos en número de 1 o 2 diarios y diarrea acuosa, sin moco pus ni sangre, presentando 2-3 deposiciones diarias. Es externada con indicación de realizar tratamiento antibiótico vía oral, el cual la paciente no puede precisar. Al momento del alta refiere haberse encontrado asintomática.

Cinco días previos al ingreso a nuestro Hospital presenta nuevamente cuadro de similares características al previo, con aumento de la distensión y el dolor abdominal, agregando vómitos biliosos matutinos (un episodio diario) conservando tolerancia oral. Dicho cuadro se asocia a catarsis negativa, sin eliminación de gases y fiebre nocturna de hasta 39ºC que cede con administración de analgésicos. Asimismo manifiesta una pérdida de aproximadamente 12 kg en los últimos dos meses. Por dicho cuadro consulta a nuestro hospital, decidiéndose su internación.

Antecedentes personales:

• HIV diagnosticado hace 6 años en contexto de controles prenatales en su segundo embarazo.

Comienza tratamiento antirretroviral hace aproximadamente un mes, con Efavirenz, Lamivudina y Stavudina.

• Dos internaciones por neumonía en otro hospital, la última un mes previo al ingreso.
• Muguet oral sin disfagia, habiendo realizado tratamiento con nistatina tópica.
• Herpes en región cervical y escapular, habiendo cursado internación por dicho cuadro, en otra institución.
• Herpes labial
• Tabaquista de 10 cigarrillos/día desde la adolescencia.
• Etilista >100 gr/día  desde la adolescencia
• Adicta a drogas inhalatorias, refiere consumo de cocaína 15 gr/día. Manifiesta haber abandonado los mismos 2 meses previos al ingreso.
• Gesta 3 Para 0 Cesáreas 3
• Fecha de última menstruación hace aproximadamente 4 meses.
• Ligadura tubaria hace aproximadamente 5 años.

Antecedentes familiares.

• Madre Viva sana.
• Padre fallecido de infarto agudo de miocardio.
• Nueve hermanos, uno de ellos fallecido durante la infancia, desconoce causa; 8 vivos sanos.
• Tres hijos, dos sanos; uno con diagnóstico reciente de diabetes.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona adelgazada.

Normotensa y afebril Satura 90% respirando aire ambiente

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia.Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides,  ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo; pulso carotídeo simétrico sin soplos.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No se observan latidos patológicos; no se palpa frémito ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado con escasos rales bibasales a predominio derecho.

Abdomen: Distendido, blando, depresible, doloroso a la palpación en forma difusa, sin defensa, con dolor a la descompresión, a predominio de flanco izquierdo. Palpación profunda dificultosa debido a la distensión y el dolor abdominal. Hígado borde superior a nivel del 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a nivel de flanco derecho. Esplenomegalia leve. Ruidos hidroaéreos aumentados.

Miembros: Hipotróficos. Tono,  temperatura y pulsos conservados. No palpo edema ni adenopatías. Nevo melanocítico en cara externa de pierna izquierda.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Genitales: sin lesiones

Estudios complementarios:
Laboratorio:

Estado ácido-base arterial: pH 7.39 pCO2 26.1 mmHg, pO2  77.1 mmHg,  EB -8.1, HCO3 15.7 Sat 94%.
Test de embarazo negativo.
Orina completa: amarillo claro, límpido, pH5 Densidad 1012, Hematíes 3 x campo, Leucocitos aislados.
Índices urinarios: NaU 67 mEq/L, FeNA