Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Giorgina Lionello

Enfermedad actual:                                                                     
Paciente de 33 años con antecedente de asma y crisis casi fatales, traqueostomizada, que ingresa por cuadro de treinta minutos de evolución caracterizado por tos seca y disnea de inicio súbito mientras se encontraba en reposo. Es derivada a nuestro hospital, en servicio de guardia por presentar cuadro de insuficiencia respiratoria aguda se vincula a asistencia respiratoria mecánica (ARM). Ingresa luego de la atención inicial a la unidad de terapia intensiva (UTI).

Antecedentes personales:

• Asma bronquial diagnóstico hace 1 año y 4 meses, en contexto de crisis asmática severa. Realiza tratamiento con fluticasona 400 mcg/día, salbutamol 200 mcg/día, teofilina 100 mg/día y montelukast 10 mg/día.
• Múltiples internaciones por crisis asmáticas casi fatales con requerimiento de internación en UTI en 7 oportunidades y ARM. Colocación de traqueostomía en diciembre de 2012, permanece con cánula de Krishaber por presentar vía aérea dificultosa según refiere la paciente. Última internación en julio 2013.
• Niega síntomas en los períodos intercrisis.
• Colecistectomía a los 21 años de edad.
• Obesidad.
•            Ocupación: enfermera.
• Niega tabaquismo, consumo de sustancias y antecedentes de atopía en la infancia.
• Niega alergias medicamentosas.

Examen físico
Impresiona severamente enferma, somnolienta, sudorosa.

Signos vitales: PA: 200/100 mmHg, FC: 134  lpm,  FR: 24 rpm, Tº: 36,4 ºC. Sat O2 : 70% (21%)

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas,  escleras blancas. Pupilas mióticas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cianosis peribucal. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Secreciones serohemáticas por traqueostomía. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias. Lesiones cicatrizales en base de cuello.

Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, con tiraje supraesternal sin reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular levemente disminuido con sibilancias bilaterales inspiratorias y espiratorias en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Globuloso, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado  no se palpa. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. No se palpan adenomegalias ni edemas.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin rigidez meníngea. Pares craneales, motilidad y sensibilidad miembros respetada. Respuesta plantar flexora bilateral indiferente. Sin flapping ni rueda dentada.

Exámenes complementarios:
Laboratorio: