Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico

Dra. Magalí Cavallo

Como ya se ha presentado y a modo de resumen, voy a discutir el caso de un paciente varón joven, tabaquista, con t rastorno del estado de ánimo y aislamiento social, que presenta un cuadro de dos años de evolución caracterizado por lesiones cutáneas en los cuatro miembros, con diagnóstico anatomopatológico de dermatosis psoriasiforme, por lo que realizó tratamiento ambulatorio corticoideo, con recaídas y remisiones. Posteriormente agrega pérdida de peso, y tres meses previos a la consulta presenta lesión eritemato pustulosa en cara asociada a las de los miembros, con debilidad y dificultad en la marcha. A la inspección impresiona enfermo, adelgazado, esquivo. Se constata alteración de la marcha, hiperreflexia e hipertonía de miembros inferiores con signo de Babinsky positivo bilateral. En los exámenes complementarios se destaca: atrofia cerebral, masas hepáticas, adenopatías mesentéricas, engrosamiento duodenal y dos imágenes nodulares pulmonares, sin otros hallazgos significativos en analítica sanguínea y en orina. Se realizó biopsia de lesiones cutáneas con resultado pendiente, y punción lumbar con LCR dentro de parámetros normales y citología pendiente.

Objetivos: 1) Discutir probables causas de dermatosis en este paciente.2) Realizar consideraciones sobre las alteraciones neurológicas del paciente. 3) Analizar posibles etiologías de las masas hepáticas. 4) ¿Es todo parte de una misma enfermedad? Síndrome paraneoplásico. 5) Los trastornos psíquicos como desencadenantes de enfermedades sistémicas. 6) Proponer conductas diagnósticas y terapéuticas.

1) El término dermatosis hace referencia a cualquier enfermedad de la piel (1). Nuestro paciente ya presentaba un cuadro dermatológico crónico interpretado como Psoriasis. El interrogante a responder es si ladermatosis actual forma parte del mismo cuadro clínico o de una nueva entidad. Se denomina dermatosis psoriasiforme (DP) a las lesiones similares a la psoriasis en su forma desarrollada (hiperplasia epidérmica con ondulaciones, crestas epidérmicas y papilas dérmicas alargadas), ya sea por su aspecto clínico y/o histológico (2). Múltiples patologías pueden presentarse con este tipo de lesiones. En nuestro paciente, algunas fueron descartadas por ausencia de antecedentes y de otros hallazgos clínicos y analíticos compatibles ( dermatitis seborreica, p arapsoriasis, p itiriasis rosada de Gibert, asociadas al SIDA y a la sífilis secundaria , Sme. de Reiter , n evo epidérmico inflamatorio lineal, pelagra, lesiones por rascado y farmacodermias). Existen algunas DP que pueden presentarse con lesiones eritemato-pustulosas asociadas como en la psoriasis , m icosis superficiales con sobreinfección bacteriana (candidosis, dermatofitosis), dermatitis carenciales y dermatosis paraneoplásicas. A éstas últimas voy referirme más adelante en mi discusión.

La psoriasis es una dermatosis inflamatoria crónica sistémica recidivante que compromete piel, semimucosas, uñas y/o articulaciones. Su prevalencia es del 2%-3% en la raza caucásica, afectando a ambos sexos por igual. Según la edad de inicio y la asociación genética se puede clasificar en: tipo I (40 años, menor relación familiar y genética). La etiopatogenia es poligénica, multifactorial e inmunomediada, existiendo factores ambientales desencadenantes y/o agravantes como: estrés físico y/o psíquico, infecciones, alcohol, tabaco, drogas (AINES, IECA, B-bloq, CTC, litio, antipalúdicos, progesterona, interferón, otras). La histopatología no suele ser patognomónica, ya que depende del tipo y tiempo evolutivo de la lesión biopsiada. Clínicamente se manifiesta con placas eritemato-escamosas delimitadas, con distribución habitualmente simétrica, pudiéndose combinar distintas formas de presentación. Las formas leves incluyen la psoriasis en placas (90%) pudiendo ser únicas o múltiples de diámetro variable; la psoriasis en gotas (5-15%) que presenta pequeñas lesiones en tronco y extremidades, y la psoriasis invertida (5-10%) que se localiza en pliegues. Dentro de las formas más severas se incluyen la psoriasis eritrodérmica y la pustulosa, que constituyen urgencias dermatológicas d ebido a las manifestaciones sistémicas y complicaciones que pueden presentar. Nuestro paciente tiene a favor de este diagnóstico la anatomopatología, la historia de recidivas y remisiones, y probables factores desencadenantes (tabaco, estrés psíquico). Sin embargo, desconocemos las características clínicas previas de las lesiones crónicas, y además el tipo de lesiones actuales así como la localización y las otras manifestaciones clínicas asociadas, hacen que considere este diagnóstico poco probable.

Las dermatosis carenciales (DC) son aquellas producidas como consecuencia de hipoingesta, malabsorción intestinal o exceso de pérdidas de algún micronutriente. Existe mayor vulnerabilidad en pacientes alcohólicos crónicos, oncológicos y ancianos. Dentro de ellas se destacan las producidas por déficit de vitamina C (escorbuto), de vitamina B3 (pelagra) y de zinc ( acrodermatitis enterohepática ) (4). Esta última entidad es un trastorno bioquímico y nutricional poco frecuente, que puede ser heredado o adquirido. I nterfieren en la absorción de zinc además, sustancias como la penicilina, esteroides, hierro, calcio, alcohol, tanino y fitatos. La tríada clínica clásica se presenta en el 20% de los casos e incluye dermatitis con localización periorificial y acral, alopecia y diarrea. La dermatitis suele ser una erupción simétrica, eritematosa, descamativa, eccematosa, vesículo-ampollosa o pustulosa sobre las superficies distales y periorificiales que en algunos casos, pueden simular una dermatitis atópica o una psoriasis. Suelen presentar además cambios en el color del pelo, paroniquia y pérdida ungueal, siendo frecuente la sobreinfección micótica y/o bacteriana. Los hallazgos histológicos característicos incluyen hiperplasia psoriasiforme con paraqueratosis y espongiosis, apoptosis y atrofia epidérmica, no siendo patognomónicos. El diagnóstico es clínico y debe considerar la historia nutricional. Se confirma con una baja concentración de zinc plasmático (