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Presentación del caso clínico
Dra. Otal Micaela
Enfermedad actual: Paciente con antecedente de cardiopatía isquémica, refiere edema de miembros inferiores, bilateral y simétrico de tres meses de evolución. De cuatro días previos al ingreso presenta incremento de dichos edemas asociado a distensión abdominal. Agrega además, progresión de disnea habitual en clase funcional I a clase funcional II. Niega ortopnea, dolor torácico, fiebre, náuseas, vómitos y alteraciones del ritmo evacuatorio. Refiere pérdida de peso de aproximadamente 20kgs, progresiva sin hiporexia en los últimos 2 años.
Antecedentes personales:
- Infarto agudo de miocardio tipo Q, laterodorsal, Killip-Kimball I. Se realiza angioplastia en primera diagonal de arteria descendente anterior con implante de dos stents convencionales, quedando con un flujo TIMI I. Lesión residual en arteria descendente anterior sobre el segmento medio del 60%. (2011)
- Ex tabaquista de 52 paquetes / año. Abandona dicho hábito hace 39 años.
- Etilista ocasional.
- Colecistectomía.
- Ocupación: vendedor ambulante.
Antecedentes Familiares:
- Madre fallecida por cáncer de riñón.
- Padre fallecido, se desconoce su causa.
- 11 hermanos, 7 de ellos fallecidos. Una hermana fallecida por cirrosis de etiología etílica.
Exámen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Adelgazado.
Signos vitales: PA: 140/80 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 18 rpm, T: 36.5 ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, no palpo adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 6/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos sin soplos.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos hipofonéticos. Soplo sistólico 2/6 en foco tricuspídeo.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular abolido a nivel de base pulmonar derecha con rales crepitantes en base pulmonar izquierda.
Abdomen: Distendido, cicatriz de Kocher. Presenta signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Presenta edema de pared a predominio de hemiabdomen derecho. Hígado: borde superior 6 EIC. Se palpa lóbulo izquierdo hepático a 3 cm por debajo de reborde costal. Matidez percutoria en hemiabdomen inferior. Traube ocupado. No se palpa polo inferior de bazo. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo.
Miembros: Presenta dermatitis ocre distal, bilateral y simétrica en ambos miembros inferiores (Imagen 1). Se observa edema desde la raíz de los miembros, bilateral, con leve predominio derecho. Godet +++. Hipotróficos, tono, pulsos y fuerza conservados. Presentan leve disminución de la temperatura.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservada. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Testículos en bolsa, con edema escrotal. Pene sin lesiones ni secreciones.
Laboratorio:
Alfa feto proteína: 1,1 ng/ml.
Factor V: 113%.
Orina completa: ambar. pH: 6.5. Densidad: 1023. Urobilinas ++. Hemoglobina: ++. Proteinuria: 5.66 g.
Orina de 24 Horas: Diuresis 2660 ml/24 hs. Proteinuria: 0.19 g/24 hs. Creatininuria: 690 mg/24 hs. Urea en orina: 12 g/24 hs. Sodio urinario: 3.43 mEq/24 hs. Potasio urinario: 41.07 mEq/ 24 hs. Clearance de Creatinina: 60 ml/min.
Radiografía de tórax frente:
Índice cardiotorácico aumentado de tamaño. Se observa radiopacidad paracardíaca derecha. Ambos fondos de saco costofrénicos impresionan ocupados. (Imagen 2).
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 69 lpm, AQRS: 90º, onda P: 0.08 seg, intervalo PR: 0.16 seg, QRS: 0.12 seg, segmento ST isonivelado. Fibrosis septal alta con T plana. T negativa en cara anterior. Lenta progresión de onda R en derivaciones precordiales.
Frotis de Sangre Periférica (Ingreso): Hematocrito: 33%. Leucocitos: 25000 /mm3 (Neutrófilos: 70%, Linfocitos: 16% y Monocitos: 10%).
Plaquetas: 130000 /mm3.
Líquido Ascítico:
Cultivos Bacteriológicos:
–Hemocultivos: sin aislamiento bacteriológico.
–Cultivo de Líquido Ascítico: sin aislamiento bacteriológico a la fecha.
Serologías:
–VIH: No reactiva.
–VHB: No reactiva.
–VHC: No reactiva.
–Chagas: No reactiva.
Perfil Tiroideo: -TSH:
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