Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico

Dra. Lourdes Garibotti

Se discute el caso de un varón de 19 años de edad Varón de 19 años que consulta por disnea de un mes de evolución y que en las últimas 48 horas comienza con registros febriles

En el laboratorio de detecta insuficiencia renal aguda,  eosinofilia e hipertransaminasemia (TGO sobre TGP)

En la radiografía de tórax se detecta un aumento del índice cardiotoráxico  con redistribución de flujo. Se realiza ecocardiograma que informa FEY de 20-25 %.

Ahora bien estamos ante un paciente que presenta un claro compromiso renal, dado por una insuficiencia renal aguda y proteinuria, un compromiso cardíaco que involucra miocardiopatía dilata e insuficiencia cardíaca y alteración hepática que consiste en una hepatitis leve.

Trataremos de explicar si la insuficiencia renal puede explicar el trastorno cardíaco y hepático o si fue el corazón el órgano inicialmente injuriado y este dañó el riñón. También buscaremos si una etiología única puede justificar el daño de ambos sistemas.

Analizando en primer lugar el compromiso cardíaco veremos que la miocardiopatía dilatada puede clasificarse en dos:

·          PRIMARIA

·          SECUNDARIA

Causas Secundarias

•          Cardiopatía isquémica  

•          Valvulopatías 

•          Alcohol        

•          Tóxicos Metales                                      

            Cobalto                                                

            Plomo                                                            

            Mercurio                                                         

            Fenotiacinas    

•          Antineoplásicos                                       

      Adriamicina                                             

      Daunorrubicina                                             

      Antivirales       

•          Monóxido de Carbono

      Radiación 

      Infecciones

•          Cocaína

•          Enfermedades Endócrinas 

      Diabetes

      Feocromocitoma

      Enfermedad de Cushing

      Alteraciones Tiroideas

      Acromegalia

•          Enfermedades Infiltrativas 

     Amiloidosis

     Hemocromatosis

•          Enfermedades Inflamatorias

      Colagenosis

      Sarcoidosis

     Miocardiopatía Periparto

•          Deficiencias Nutricionales

      Vitamina B1

      Selenio

•          Alteraciones Electrolíticas                          

       Hipocalcemia                                             

       Hipofosfatemia

Una mención especial con respecto a las causas infecciosas. Estas pueden ser:

•          VIRALES: coxsackie B, echovirus, Ebstein Barr, CMV, HIV, adenovirus, hepatitis C, rubéola, parbovirus B 19 , influenza A y B, herpes simple.

•          BACTERIANAS: Difteria, tuberculosis, salmonella, estafilococo, gonococo, clostridium, brucelosis, psitacosis, estreptococo, meningococo, legionella, clamidia y micoplasma

•          MICOTICAS: candidiasis, histoplasmosis, sporotricosis, coccidiodes, criptococosis, nocardia y mucormicosis.

•          PARASITARIAS:  Chagas, toxoplasmosis, leishmaniasis, amebiasis, ascariasis triquinosis y filariasis.

Con respecto a la miocardiopatía viral podemos afirmar que algunos  casos de MCD idiopática pueden ser residuos de miocarditis agudas virales

Los virus Coxsakie A y B, ECHO, adenovirus e  influenza,  son los que más frecuentemente pueden provocar una forma aguda de miocardiopatía dilatada que aparece típicamente varias semanas después de un episodio febril frecuentemente asociado a sintomatología de vía aérea superior.

En la mayor parte de los casos evoluciona de forma rápida y cura sin secuelas, aunque en un 10% de los casos evoluciona a una forma crónica indistinguible de la miocardiopatia dilatada idiopática

En contra de este diagnóstico tenemos que el paciente no presentó síntomas y signos clínicos de ninguna infección en particular, a excepción de la fiebre y que las serologías virales para Coxsakie A y B, ECHO, herpes simples, CMV, EB fueron negativas.

“Sin embargo en un 40-50 % de los casos las serologías para estos virus pueden ser negativas”.

La miocarditis viral presenta 3 etapas:

•          Una etapa aguda que dura 4 días de viremia en la cual se produce necrosis de miocitos y activación de macrófagos con la secreción de interleuquinas 1 y 2, FNT  e interferon gamma.

•          Una etapa subaguda en la cual se produce la infiltración de los macrófagos. Se activan linfocitos T citotóxicos y B que producen anticuerpos. También se activan células natural killer con la secreción de perforinas. Esta eptapa se extiende hasta el día 14.

•          Una etapa crònica de fibrosis, dilatación e insuficiencia cardíaca. El período que abarca esta etapa va del día 14 al 90.

Uno puede correlacionar la patogenia con la posible terapéutica. De esta manera algunos postulan el diagnóstico del virus y el tratamiento antiviral para de esta manera realizar tratamiento dirigido con el fin de disminuir los antígenos virales y una probable evolución a la cronicidad.

En la segunda etapa en la cual se presume una etiología autoinmune y una respuesta inflamatoria importante el tratmiento apunta a realizar una terapéutica inmunodepresora.

Y en la tercera etapa el tratamiento ya esta destinada al tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

En cuanto a los mecanismos autoinmunes se han encontrado  una amplia variedad de anticuerpos potencialmente patogénicos contra componentes celulares del miocito.

Los autoantígenos incluyen: miosina cardíaca, B1 adrenorreceptor, cadenas de ddehidrogenasas, tejido conectivo, proteínas del sarcolema, tejido conectivo y matriz extracelular

El mecanismo es la activación de células B que generan anticuerpos contra la miosina y otras proteínas.

Con respecto a la miocardiopatia  por HIV debemos tener en cuenta que los factores de riesgo para el desarrollo de MCD no son bien conocidos. Los hallazgos histológicos suelen corresponder a miocarditis, considerándose la MCD una manifestación terminal de aquella.

El daño miocárdico inducido por el VIH podría venir derivado de un efecto citolítico directo del virus o por la liberación de enzimas citolíticas por parte de linfocitos y macrófagos infectados. También se postulan teorías inmunológicas La MCD suele ser una manifestación tardía en pacientes infectados por VIH

Esta miocardiopatía es de muy mal pronóstico (mortalidad del 50% a seis meses),

En el caso de nuestro paciente presentó serología negativa para HIV.

Otro diagnóstico planteado inicialmente fue una miocardiopatía asociada a una colagenopatía. Entre estas se puede mencionar:

•          LES

•          Sindrome antifosfolípido

•          VASCULITIS

•          Esclerodermia

•          Artritis Reumatoidea

•          Polidermatomisitis

•          EMTC

•          Espondiloartropatías seronegativas

Con respecto al LES este puede provocar una miocarditis como parte de una afectación cardíaca y multisistémica. No se detecta frecuentemente en su fase aguda y puede evolucionar a MCD e insufciencia cardíaca crónica. En el caso de nuestro paciente no tenía historia de artitis, artralgias, lesiones cutáneas, FAN y ANTI ADN negativos y complemento normal.

El síndrome antifosfolípido puede provocar compromiso cardíaco pero el mecanismo por el cual lo hace es por obstrucción coronaria. Esto da un patrón más local de daño cardíaco y no tan difuso como el de nuestro paciente. Tampoco reúne criterios para pensar en este diagnóstico.

La polidermatomiositis también puede provocar una miocarditis aguda por el mismo mecanismo que genera inflamación del músculo. En contra de este diagnóstico en el caso de nuestro paciente es que tiene un CPK normal, no se asocia con IRA y no presenta lesiones cutáneas compatibles.

Una mención importante para hacer es el daño cardíaco inducido por la cocaína. En cuanto al mecanismo de acción este es por loqueo de la recaptación  presináptica de norepinefrina  y dopamina, produciendo  un exceso de estos  neurotransmisores sobre el  receptor postsináptico.

Las manifestaciones cardíacas pueden ser:

•          Isquemia e infarto miocárdicos.

•           Insuficiencia cardíaca

•          Miocardiopatía dilatada

•          Trastornos del ritmo cardíaco

•          Endocarditis

•          Disección aórtica.

Otros órganos pueden también verse afectados, pudiendo presentarse como:

•           Convulsiones

•           Accidente cerebrovascular

•           Isquemia Intestinal

•           Edema pulmonar no cardiogénico

•           Rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda

El dato de consumo de drogas es muy difícil de obtener por el interrogatorio ya que muchas veces es negado por el paciente. Es muy importante tenerlo en cuenta como causa de daño cardíaco. Nuestro paciente negaba este antecedente.

La miocarditis de células gigantes es un proceso inflamatorio  idiopático  con necrosis de  miocitos asociado a un proceso infiltrativo compuesto por histiocitos células gigantes, linfocitos y aislados eosinófilos.

Se sospecha un origen viral, aunque  la reacción granulomatosa y la frecuente presencia de eosinófilos sugiere un  mecanismo inmune.

Ocurre en jóvenes y en pacientes de mediana edad.
– Con frecuencia es rápidamente fatal y puede ser indicación de trasplante cardíaco.
– Si bien se localiza en el corazón hay una rara asociación con inflamación del músculo esquelético, timoma, lupus eritematoso sistémico, tirotoxicosis, miastenia gravis y tiroiditis linfocítica crónica.

La supervivencia es de aproximadamente 71% a 5 años. La tasa de infiltración de células gigantes en el corazón de donantes es del 25 %.

Con respecto al tratamiento de la miocardiopatía dilatada este involucra:

•          Supresión estricta y absoluta de alcohol y tabaco.

•          Restricción de actividad física.

•          Tratamiento convencional de la insuficiencia cardíaca. Con respecto a este punto me parece de suma importancia agregar en el caso de nuestro paciente IECA ya no lo encuentra realizando, destacando de que el mismo presenta un  rol fundamental para evitar la progresión a insuficiencia cardíaca crónica por su efecto antifibrótico y en el remodelado cardíaco.

q       Tratamiento de las arritmias

q       Tratamiento con anticoagulantes a largo plazo: Se deberán administrar dicumarínicos en todos los casos de miocardiopatía dilatada que presenten las siguientes circunstancias:

1)       Antecedentes de tromboembolismo sistémico

2)       Fibrilación auricular crónica o recurrente

3)       Insuficiencia cardiaca clínicamente muy avanzada

4)       Trombos o contraste espontáneo intracavitario;

5)       Dilatación ventricular importante (≥75mm) o severa depresión de función contráctil (fracción de eyección ≤25%).

Dada la edad del paciente me parece importante plantear el trasnsplante cardíaco como estrategia terapéutica posible en el caso de que el paciente no evolucione favorablemente. Se incluye a pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria a todo tipo

de tratamiento y a pacientes con ingresos reiterados por descompensación aunque en las fases de compensación mantengan una situación funcional aceptable, siempre que

el paciente cumpla los siguientes requisitos:

1)       Edad ≤65 años

2)       Ausencia de alcoholismo o de diabetes mellitus insulinodependiente con afectación orgánica importante

3)       Ausencia de deterioro psicológico

4)       Ausencia  de insuficiencia renal orgánica o de enfermedades malignas.

5)       Pacientes con clínica de insuficiencia cardíaca, fracción de eyección  a 1500, neutrofilia absoluta, formas inmaduras, eosinófilos con anomalías morfológicas, hipersegmentación y eosinófilos con vacuolas y hipogranulación.

Análisis químicos: niveles de vitamina B1, dosaje de Ig E y proteinograma por electroforesis.

Estudio de imagen: ecocardiograma

Con respecto al compromiso cardíaco se describen tres etapas:

Etapa aguda necrótica: dura de 5 a 6 semana. El  endocardio es infiltrado por eosinófilos y linfocitos. Hay necrosis eosinofílica del miocardio y microabscesos. El ecocardiograma y la angiografía son normales  La evolución es lenta.  El diagnóstico se realiza por biopsia miocárdica del VD. En esta etapa se describe una variante que es la miocarditis necrotizante eosinofílica aguda.

Etapa trombótica: dura 10  meses. Se forman trombos a lo largo del endocardio dañado.

Etapa fibrótica: Aparece después de los 2 años.  Se produce fibrosis endomiocárdica  que provoca miocardiopatía restrictiva y trastornos valvulares y finalmente insuficiencia cardíaca. También se describe miocardiopatía dilatada.

En lo que hace al compromiso renal no es tan frecuente. En biopsias renales se ha demostrado la  formación de trombos a nivel de los pequeños vasos renales e infiltrado eosinofílico. El mecanismo de daño renal no esta muy bien definido. Se han descriptos casos de microangiopatía trombótica asociada a SHE.

Si ananlizamos en conjunto las causas que pueden provocar miocarditis y nefritis vemos que muchas de ellas coinciden. Que quiero representar con esto? Más allá del mecanismo involucrado (autoinmunidad o hipersensibilidad con eosinofilia) creo que hay un agente común que actúo sobre los dos órganos, corazón y riñon.

Conclusiones:

•          El corazón y el riñón fueron afectados por una noxa común, probablemente viral, la cual desencadeno un mecamismo autoinmune de lesión o algún otro agente que desencadenó una reacción de hipersensibilidad en estos dos órganos.

•          El daño hepático impresiona secundario a congestión hepática.

•          Etapa AGUDA-SUBAGUDA de la enfermedad en el cual el paciente todavía puede presentar algún tipo de respuesta favorable.

Conductas:

•          Continuar con el tratamiento con corticoides hasta que pase la etapa aguda de la enfermedad  y disminuir a dosis progresivas para evaluar la posibilidad de un sindrome hipereosinofílico.

•          Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

•          Tratamiento de la insuficiencia renal.

•          Controlar evolución

•          BIOPSIA RENAL: creo que es un método que nos puede brindar información valiosa con respecto a los diagnósticos probables de este paciente y orientarnos a algunos de ellos en particular.

•          En caso que no muestre una respuesta favorable la opción sería el transplante cardiorrenal.

Bibliografía

1.       Mortalidad por enfermedades del miocardio en niños y jóvenes. Estudio observacional de base poblacional. Benito Morentin, M Paz Suárez-Mier, Beatriz Aguilera y Andrés Bodegas.
Rev Esp Cardiol 2006; 59: 238 – 246

2.       Cardiovascular manifestations of cocaine abuse. A case of recurrent dilated cardiomiopathy, HJ Willens, SC Chakko and Kessler. CHEST 1994; 106; 594-600.

3.       Miocarditis de células gigantes y displasia arritmogénica ventricular derecha Jaime Agüero^a,  Luis Martínez-Dolz^a,  Luis Almenar^a y  Melitina Chirivella^b.  Rev Esp Cardiol 2007; 60: 782 – 784

4.       Patología del corazón de origen extracardíaco (VI) Enfermedades del tejido conectivo y corazón. Enrique Galve^a,  Josep Ordi^b,  Jaume Candell^c y  Jordi Soler Soler^c.  Rev Esp Cardiol 1998; 51: 232-242

5.       Roufosse F, Cogan E y Goldman M.  The Hypereosinophilic Syndrome Revisited. Annual Review of Medicine 2003 54:169-184.

6.       Bain BJ: Hypereosinophilia. Curr Opin Hematol 2000 Jan; 7(1): 21-5.

7.       Rothenberg ME: Eosinophilia. N Engl J Med 1998 May 28; 338(22): 1592-600

8.       Michel DM, Nelly CJ. Acute Interstitial Nephritis. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 506-15.

9.       Ten RM, Torres VE, Milliner DS. Acute Interstitial Nephritis: Inmunologic and clinical aspects. Mayo Clin Proc 1988; 63: 921-30.

10.    Chuichi Kawai. From Myocarditis to Cardiomyopathy: Mechanisms of Inflammation and Cell Death : Learning From the Past for the FutureCirculation, Mar 1999; 99: 1091 – 1100.

11.    Jin, MJ Sole, JW Butany, WK Chia, PR McLaughlin, P Liu, and CC Liew
Detection of enterovirus RNA in myocardial biopsies from patients with myocarditis and cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction Circulation, Jul 1990; 82: 8 – 16.

12.    Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 343:1388, November 9, 2000 Review Article

13.    Seong IW, Choe SC, Jeon ES. Fulminant Coxackievirus Myocarditis. N Engl J Med 345:379, August 2, 2001

14.    Phillips RA, Krakoff LR. Hypertensive Emergencies. True and False. Topics in Hypertension . American Society of Hypertension 1997.

15.    Phillips RA, Krakoff LR. Hypertensive Emergencies. True and False. Topics in Hypertension . American Society of Hypertension 1997.