Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Discusión del caso clínico Dr. Matías Villagra Intentaré abordar el caso tomando como eje 3 preguntas centrales.
Brevemente recorreré algunas definiciones y conceptos útiles como marco teórico para nuestro paciente. Fiebre: se define como un único registro ≥ 38.3°C o ≥ 38°C sostenido por más de una hora a nivel de cavidad oral. Cuando se mide la temperatura axilar el valor de corte es 37,5°C y de 38°C para la timpánica. Claramente se desprende de lo anterior que el paciente se encuentra cursando una neutopenia febril, por lo tanto es fundamental la estratificación del riesgo para poder definir la conducta a seguir. Para ello existe una clasificación clínica, de rápida aplicación, que separa los pacientes en 2 grandes grupos. Los pacientes de alto riesgo son aquellos en los que se espera que la neutropenia dure más de 7 días o cuando el recuento de neutrófilos es inferior a 100 cel/mm3 y aquellos en los que las comorbilidades son importantes o clínicamente se presentan con hipotensión, neumonía, cambios neurológicos, dolor abdominal nuevo, etc. Se consideran pacientes de bajo riesgo a aquellos con recuento de neutrófilos más elevados y en los que se espera que la neutropenia se recupere dentro de los próximos 7 días. El MASCC score es una herramienta bien validada que ayuda a detectar subgrupos de pacientes con alto riesgo de complicaciones y muerte en el contexto de neutropenia febril. Se le asigna un puntaje a cada variable utilizada y se suma las que presenta cada paciente en particular, pudiendo obtener un puntaje máximo de 26. Según este score, aquellos que sumen ≥ 21 puntos son considerados de bajo riesgo. Tabla 1. Sistema de puntuación en el modelo predictivo de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)
Podemos incluir a nuestro paciente dentro del grupo de alto riesgo ya que su neutropenia es severa y persistente, no se espera que recupere dentro de los próximos 7 días, MASCC score=20 (alto riesgo) y al ingreso se encontraba en mal estado general, por lo tanto pienso que fue adecuado plantear su internación, tomar los cultivos pertinentes y comenzar empíricamente con antibioticoterapia de amplio espectro por vía endovenosa. El tratamiento inicial debe ser guiado por la condición clínica, la epidemiología bacteriológica local y patrones de resistencia antibiótica y por el foco infeccioso sospechado en cada paciente así como también los antecedentes infectológicos del mismo. Tanto la guía de la sociedad americana de enfermedades infecciosas (IDSA) como la koreana coinciden en que dentro de los antibióticos de primera línea se encuentran cefepime, piperacilina-tazobactam y carbapenems (meropenem, imipenem), es decir un betalactámico con acción antipseudomona como monoterapia. El agregado de vancomicina se considera cuando el foco infeccioso es cutáneo o pulmonar y cuando existe inestabilidad hemodinámica. Se optó por piperacilina-tazobactam + vancomicina por la presencia de infiltrados pulmonares y evidencia clínica de infección cutánea. La respuesta inicial fue buena, con remisión de la fiebre y mejoría del estado general. Remitieron los signos inflamatorios en la lesión cutánea. En uno de los hemocultivos se rescató un Staphilococcus Aureus meticilino-resistente (SAMR). Ante la recurrencia de la fiebre y la persistenca de la neutropenia se plantea la posibilidad de infección no bacteriana por lo que se realiza una tomografía de tórax y de senos paranasales en busca de evidencias de infección micótica al mismo tiempo que se solicita galactomamano en sangre. Se decide comenzar tratamiento con anfotericina B e itraconazol dada la alta sospecha de infección micótica (aspergilosis diseminada) en base al antecedente de probable infección sistémica por hongos en el contexto de neutropenia febril previa (2011) con galactomamano positivo con tratamiento incompleto y el hallazgo de pansinusitis junto con lesiones pulmonares sugerentes de micosis en las tomografías. El tratamiento de elección de la aspergilosis sistémica es el voriconazol, que además puede administrarse por vía oral. El tratamiento debiera mantenerse hasta la recuperación clínica y del recuento de neutrófilos. En cuanto al tratamiento antibacteriano, se puede plantear, si la evolución clínica es favorable y luego de completar un tratamiento endovenoso adecuado para la infección cutánea y pulmonar con rescate de SAMR, continuar el mismo vía oral con una fluoroquinolona (levofloxacina) mientras persista la neutropenia. Surge así la segunda pregunta. Puede diagnosticarse en el estudio de una linfocitosis asintomática detectada por laboratorios de rutina o debido a las manifestaciones clínicas. Las mismas se deben a la infiltración de diferentes estructuras como son los ganglios linfáticos, médula ósea y/o cualquier otro órgano o tejido por linfocitos atípicos o por las alteraciones inmunológicas propias de la enfermedad. Es frecuente que el cuadro se acompañe de hipogammaglobulinemia, sobre todo de IgM, lo que los predispone a infecciones. Pero no solo la inmunidad humoral está comprometida sino que también la inmunidad celular se encuentra alterada. En otras oportunidades, las manifestaciones clínicas son secundarias a las citopenias, esencialmente, anemia y trombocitopenia. Al menos 3 mecanismos pueden ser los responsables de las mismas. Por un lado la infiltración medular por la LLC, disminuyendo la producción y liberación de ambas estirpes celulares. La ocupación del bazo y/o del hígado por células atípicas puede conducir a hiperesplenismo, que a veces responde a la hipertensión portal, lo que acorta la vida media tanto de los glóbulos rojos como de las plaquetas. Un tercer mecanismo es la producción de autoanticuerpos, lo que puede manifestarse con anemia hemolítica autoinmunitaria y test de Coombs positivo así como por trombocitopenia inmunitaria, menos frecuentemente. Se han popularizado 2 sistemas, el de Rai y el de Binet, para la estadificación clínica de la LLC, que ayudan a establecer el pronóstico de la enfermedad. Otros factores importantes que no están incluidos en dichos sistemas son el recuento de linfocitos en sangre periférica, el tiempo de duplicación linfocitaria y el patrón histopatológico de la médula ósea. Sistema de clasificación Rai: Estadio I Linfocitosis con adenopatías sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia. Estadio II Linfocitosis con hepatoesplenomegalia, con o sin adenopatías. Estadio III Linfocitosis con anemia, con o sin hepatoesplenomegalia o adenopatías. Estadio IV Linfocitosis con trombocitopenia, con o sin hepatoesplenomegalia o adenopatías. Clasificación Binet: Estadio clínico B Ausencia de anemia o trombocitopenia, con más de 3 áreas de implicación linfoide. Estadio clínico C Presencia de anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas afectadas. Nuestro paciente, al presentar citopenias, es incluido en los estadios más avanzados de ambas clasificaciones (estadio IV de Rai y estadio clínico C de Binet). Por otro lado, ya desde los primeros momentos de su enfermedad se constató una importante infiltración medular (más del 70% de la misma). Habitualmente las cifras de linfocitos en sangre periférica superan ampliamente las 50000 células. Claramente el pronóstico es ominoso y mediana de supervivencia es inferior a los 2 años. Recibió 3 esquemas de quimioterapia agresiva sin respuesta, por lo que actualmente se considera fuera de cualquier tipo de tratamiento curativo y con una enfermedad oncohematológica avanzada. La tercer pregunta que me hago es: La medicina paliativa (MP) puede definirse como “la atención activa y total del enfermo y su familia por parte de un equipo multiprofesional cuando la enfermedad ya no responde a los tratamientos curativos y la expectativa de vida es relativamente corta”. Intenta abordar la problemática del enfermo desde un “enfoque holístico que considera no solo las molestias físicas sino también las preocupaciones psicológicas, sociales y espirituales”. Se desprende de lo anterior que la MP se opone de lleno a la eutanasia, ya que al afirmar la vida y reconociendo el morir como algo natural no puede considerarse moralmente correcto el acelerar la muerte como una alternativa válida para aliviar el sufrimiento. Los cuidados paliativos (CCPP) no buscan acelerar ni retrasar el desenlace sino que el enfermo transite esta última etapa de la vida con el mayor nivel de confort posible, promoviendo y estimulando la actividad y creatividad en pos de mejorar su autoestima y autosuficiencia. Se enfatiza el “hacer” más que el “ser atendido”. La decisión de limitar la terapia curativa y ofrecer cuidados paliativos es una decisión crucial. Los intentos por curar lo incurable no van en el mejor interés del paciente que realmente necesita cuidados paliativos. Clara y necesariamente tiene que ser una decisión tomada en conjunto no sólo con el paciente sino también con su familia y debe estar adecuadamente fundada. Los principios éticos básicos que facilitan el análisis y resolución de esta disyuntiva son los siguientes: 1.- Principio de inviolabilidad de la vida humana. 2.- Principio de proporcionalidad terapéutica. Los elementos que se deben tener en cuenta al momento de juzgar la proporcionalidad de una intervención médica son: a.- la utilidad o inutilidad de la medida b.- las alternativas de acción, con sus riesgos y beneficios c.- el pronóstico con y sin la implementación de la medida d.- los costos: cargas físicas, psicológicas, sociales, económicos, etc Siempre debe tenerse en cuenta el beneficio global de la medida, no sólo su efecto fisiológico. 3.- Principio del doble efecto (voluntario indirecto) 4.- Principio de veracidad 5.- Principio de prevención. Lo considero uno de los principios más importantes en este tipo de pacientes debido a que disminuye la probabilidad de incurrir en excesos terapéuticos y/o encarnizamiento terapéutico, lo que se incluye dentro del concepto de distanasia. El médico debe ser capaz de prever las posibles complicaciones así como futuras manifestaciones en el curso de la enfermedad, su evolución natural. De esta manera tanto el paciente como la familia pueden prepararse para las mismas y tomar las decisiones fuera de un cuadro agudo o hiperagudo. En el caso de nuestro paciente, la neutropenia profunda persistente claramente lo predispone a nuevos procesos infecciosos, inclusive sepsis y shock séptico, y por lo tanto existe la posibilidad que el paciente reingrese al hospital en un estado sumamente grave. Si estas situaciones no fueron planteadas con anterioridad y acordado entre el equipo terapéutico, el paciente y su familia cuales serán las conductas a seguir en dichas circunstancias es probable que un número considerable de pacientes ingresen a una unidad de cuidados intensivos, con todo lo que ello implica, cuando parece evidente que no es lo que mayores beneficios podría ofrecerle al enfermo. Es entonces que siguiendo o aplicando los principios arriba enunciados podemos realizar una correcta “adecuación del esfuerzo terapéutico”, que por supuesto no quiere decir no hacer más nada, sino que aceptando que el individuo es finito y que la muerte es parte de la vida, comprendiendo la complejidad del ser humano y reconociéndolo íntegramente, respetando su autonomía, pero atendiendo al principio de justicia, tenemos la obligación moral de, en primer lugar no dañar, y luego aplicar todos los recursos que estén a nuestro alcance en pos del mayor beneficio para nuestro paciente y de su ortotanasia. Es algo conocido por todos que los recursos en salud nunca son suficientes, ni siquiera en los países desarrollados. Diferentes estudios demuestran que el grueso del presupuesto en salud se utiliza en pacientes oncológicos terminales y en sus últimos días de vida fundamentalmente por los costos que significan las unidades de cuidados intensivos. Y considerando lo expresado anteriormente sobre “adecuación del esfuerzo terapéutico” parecería corresponder a intervenciones “extraordinarias” y por lo tanto no obligatorias moralmente e inclusive distanáticas. Por otro lado, la magnitud del gasto es inversamente proporcional a la “calidad de muerte” de dichos pacientes. Resumiendo, se utiliza muchísimo dinero en intervenciones extraordinarias y en detrimento de la calidad de muerte. No suena razonable. Otros estudios relacionan la comunicación médico-paciente, específicamente sobre las decisiones al final de la vida, con calidad de vida, calidad de muerte y utilización de recursos (gastos/costos). Nuevamente, los enfermos que han hablado sobre el tema mostraron mayor calidad de vida, mayor calidad de muerte y consumieron menos recursos que aquellos que no tuvieron la oportunidad de hacerlo. Por último, se ha demostrado que la formación en cuidados paliativos es una herramienta sumamente útil para la optimización de recursos así como para mejorar la calidad de atención de pacientes terminales. El costo per cápita fue significativamente más elevado en hospitales universitarios sin formación paliativa respecto a centros especializados, y por supuesto no proporcionaron una mejor atención. Nos encontramos frente a un paciente oncohematológico en estadio paliativo, cursando una complicación grave como es la neutropenia febril (segundo episodio, probablemente no sea el último). El tratamiento antibiótico y antifúngico debería prolongarse debido a que no es probable que recupere el recuento de neutrófilos. La droga antifúngica de elección es el voriconazol, pero el costo del tratamiento superaría largamente los $50000 y el paciente no tiene los recursos suficientes para costearlo. El Estado debería hacerse cargo del mismo, aquí se puede discutir sobre el principio de justicia. Como alternativa se optó por otras drogas, como el itraconazol. Por otro lado, es necesario que nos anticipemos a las probables futuras complicaciones y acordemos en conjunto los pasos a seguir en cada situación. Los tratamientos antibióticos, creo, deberían indicarse fundamentalmente para manejo sintomático, al igual que otras medidas como las trasfusiones. Sería sumamente positivo contar con un equipo multidisciplinario especializado en cuidados paliativos y centros de atención más adecuados a la situación del paciente. No es fácil para el médico ni para el paciente ni para su familia enfrentar una enfermedad terminal ni prepararse para la muerte (de un paciente, la propia o la de un ser querido), pero es una obligación moral entablar una relación abierta y honesta, el paciente debe saber la verdad y debe ser un actor fundamental en todo el proceso, es decir, activamente debe participar, mientras pueda, en las definiciones respecto de su vida y también de su muerte. Las medidas extraordinarias muchas veces lo único que consiguen es prolongar el sufrimiento, hecho que nada tiene que ver “morir dignamente, correctamente, adecuadamente”. Quiero terminar la discusión citando a Cicely Saunders: 1. Lee DG, et al. Evidence-Based Guidelines for Empirical Therapy of Neutropenic Fever in Korea. Korean J Intern Med 2011;26: 220-252 2. Freifeld AG, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. 3. Farreras-Rozman. “Medicina interna 16.ª edición”. Elsevier. 2009. 4. Keown J (ed). Euthanasia examined: ethical, clinical and legal perspectives. Cambridge: Cambridge University Press; 1995. 5. Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en cáncer. Informe de un Comité de expertos. Ginebra: OMS; 1990. (Serie de Informes Técnicos 804). 6. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care report. 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