Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Discusión del caso clínico Dr. Pablo Javier Donato Voy a discutir el caso de un paciente varón de 49 años, HIV + con abandono de la medicación antirretroviral, tos seca de un mes de evolución, hospitalizado por fluxión hemorroidal. Durante el transcurso de la misma empeora la tos y la disnea con registros febriles, con un radiografía con infiltrados pulmonares bilaterales. Por ser alérgico a trimetoprima/sulfametoxazol, comienza tratamiento con Pentamidina/Corticoides. Al séptimo día de tratamiento se con shock séptico con progresión del infiltrado pulmonar. Comienza tratamiento con vancomicina- Piperacilina/Tazobactam y antibacilares y por el desarrollo de insuficiencia renal oligúrica. Suspende vancomicina y comienza tratamiento con linezolid con mejoría clínica posterior. Como objetivo de desarrollo de mi discusión me planteo: 1) ¿Cuál es la neumopatía asociada a SIDA más probable en este paciente? 2) ¿Cuál es el algoritmo más conveniente a seguir en esta situación? Valor del lavado bronquioalveolar en paciente HIV 3) ¿Cuando restablecer el tratamiento antirretroviral en este paciente? 4) Valorar el impacto de las lesiones genitales en el paciente HIV positivo. 5) Conclusiones y pasos a seguir. ¿Cuál es la neumopatía asociada a SIDA más probable en este paciente? Dentro de las virales encontramos al virus sincitial respiratorio, adenovirus, influenza, herpesvirus. El diagnóstico se realiza con PRC de secreciones nasofaríngeas o citología de muestras de BAL o biopsias tomadas por Fibrobroncoscopia (FBC) (inclusiones citoplasmáticas). Considero este diagnóstico alejado. Neumonía por Pneumocystis jiroveci: es de evolución subaguda, y se caracteriza por varias semanas de tos seca, fiebre y disnea progresiva. En el examen físico se describe taquipnea, taquicardia, cianosis y crepitaciones finas. En la radiografía de tórax generalmente revela infiltrados difusos bilaterales, insterticial o alveolar. Pueden observarse neumatoceles (10%) y muy raramente neumotórax o derrame pleural. La TAC de tórax tiene alta sensibilidad para PCP. En el laboratorio los hallazgos más frecuentes son la hipoxemia y el aumento de la LDH. Los niveles de LDH correlacionan con el pronóstico y la respuesta al tratamiento. En los pacientes infectados por el VIH, la sensibilidad es del 80 al 100% y la especificidad del 47%. El diagnóstico específico de PCP requiere documentación del organismo en las vías respiratorias que se puede realizar a través del esputo inducido con la inhalación de solución salina. Este método tiene una especificidad casi del 100% , la sensibilidad varía desde el 55 al 92% y este hecho se relaciona con la habilidad del equipo para inducir el esputo , y la experiencia en el procesamiento de la muestra. Si la inducción de esputo no es diagnóstica o no se puede realizar, se recomienda la realización de una FBC con lavado broncoalveolar (BAL) con alto rendimiento diagnóstico (entre el 89 y 98% de sensibilidad). En nuestro paciente tenemos a favor el curso subagudo, síntomas compatibles, la ausencia de profilaxis, infiltrados bilaterales en la Rx y LDH alta. En contra, el esputo y BAL negativos, la ausencia de áreas en vidrio esmerilado en la Rx de tórax, empeoramiento clínico y radiológico luego de haber comenzado el tratamiento. Por lo dicho lo considero un diagnóstico probable. El tratamiento de primera línea para PCP es el cotrimoxazol y el paciente es alérgico a dicha medicación. Los regímenes de segunda línea más utilizados con Primaquina/clindamicina y Pentamidina. La pentamidina se asocia a una mayor tasa de fracasos y mayor mortalidad cuando se la compara a TMS y primaquina/clindamicina. La adición de corticoides ha mejorado notablemente el pronóstico: con una PO2 inferior a 70 mmHg o gradiente A-a mayor de 35 mmHg se infiere un mal pronóstico sólo modificable con el uso de la terapia esteroidea y se recomienda un esquema de prednisona por 3 semanas. Tuberculosis y HIV: Se caracteriza por fiebre, tos productiva, sudores nocturnos, pérdida de peso y malestar general. En las radiografías de tórax hay típicos infiltrados apicales y enfermedad cavitada, el frotis de esputo es generalmente positivo. En etapas avanzadas como en nuestro paciente, las manifestaciones pulmonares son atípicas y la característica principal es el ataque extrapulmonar que varía del 40 al 80%. Los hallazgos tomográficos son muy útiles en pacientes con sospecha de de TBC pulmonar con radiografías normales o cambios inespecíficos. Muestra típicamente más lesiones que la radiografía y es especialmente útil en la detección de adenopatías. El diagnóstico definitivo requiere la detección del microorganismo en muestra biológica. Deben recogerse al menos dos muestras de esputo. La broncoscopía con BAL tiene una sensibilidad de los cultivos cercana al 100%. A favor presenta: Síntomas respiratorios. Curso subagudo. Radiografía inespecífica. Informe verbal de bacilos que no se pudo constatar posteriormente. En contra, sin foco para TBC. Baciloscopía negativa, directo BAL negativo. Rápida mejoría a los ATB empíricos. Por dicho motivo considero este diagnóstico como posible. En cuanto a la infección por micobacterias atípicas, en general la afectación pulmonar forma parte de enfermedad diseminada en pacientes con recuento de CD4 menos a 50 células /mm3, en nuestro país la incidencia es muy baja. En el laboratorio encontramos una elevación importante de la FAL y a veces anemia incluso muy marcada. Si bien no podemos descartar este diagnóstico creo que es alejado en este paciente. Micosis pulmonares: Criptococosis, histoplasmosis y aspergilosis: en general producen enfermedad diseminada, sobretodo histoplasmosis en un 95%. La criptococosis afecta meninges y SNC y la aspergilosis afecta principalmente al pulmón y en segundo lugar encéfalo. Radiográficamente producen infiltrados intersticiales, nódulos, cavitaciones, patrón retículo nodulillar. El diagnóstico se realiza por la positividad de los cultivos (hemocultivos micológicos positivos en un 70% para histoplasmosis). Se puede realizar diagnóstico presuntivo de criptococosis por test del látex para antígeno capsular o por la positividad en los frotis con tinta china. Esta descripta la reactividad cruzada del galactomanano para aspergilosis con histoplasmosis en pacientes HIV positivos. Si bien presentan evolución subaguda y radiografía inespecífica, nuestro paciente no tiene compromiso sistémico (neurológico en criptococo, cutáneo en histoplasmosis). Presenta cultivos micológicos negativos y mejoría sin haber mediado antimicóticos por lo que el cuadro me parece alejado. Neumonías bacterianas: Las manifestaciones clínicas en la neumonía neumocócica son similares a la de la población seronegativa. La neumonía por H. influenzae tiene un comportamiento clínico y radiológico similar al del neumococo, pero en la cuarta parte de los casos simula a la neumonía por P. jiroveci. En el diagnóstico de la neumonía cavitada hay que considerar al Rhodococcus equi y Nocardia. El diagnóstico se realiza por cultivo de esputo o de BAL. Los hemocultivos son positivos solo en el 7%. La determinación de Ag urinario para estreptococo pneumoniae es ampliamente mencionado en todas las guías al respecto pero no es utilizado en nuestro medio. A favor: Fiebre, tos y expectoración. Reagudización sintomática. Patógenos muy habituales a pesar del grado de inmunosupresión. Radiografía compatible. Abundantes secreciones mucosas en la FBC. Mejoría clínica y radiológica con el tratamiento instaurado. En contra: Evolución subaguda. Considero a este diagnóstico como altamente probable. A mi parecer, la explicación más razonable es que nuestro paciente presentaba un proceso subagudo (PCP en primer término) y que luego de varios días de internación empeora súbitamente por una intercurrencia infecciosa, considerando como más probable a una neumonía intrahospitalaria de probable origen bacteriano. ¿Cuál es el algoritmo más conveniente a seguir en esta situación? Valor del lavado broncoalveolar en paciente HIV Paciente HIV positivo que concurre por fiebre + tos + disnea: lo primero es la realización de la radiografía, podemos posicionarnos frente a 4 situaciones: 1. Radiografía normal, CD4 superiores a 200 cels/mm3 2. Radiografía con afectación lobar, sin criterios clínicos de ingreso, CD4 superiores a 200 cels/mm3 3. Radiografía con afectación lobar o infiltrados alveolares focales, con criterios clínicos de ingreso hospitalario, CD4 menores a 200 cels/mm3 o desconocidos 4. Cuadro subagudo mayor a 7 días, radiografía con infiltrados insterticiales difusos, CD4 menores a 200, hipoxemia: En estos pacientes se debe sospechar P.jiroveci en primer lugar, aunque debe hacerse el diagnostico diferencial con neumonías bacterianas En base a lo anteriormente expuesto: nuestro paciente presenta muy probablemente recuento de CD4 menor a 200 células por mm3 o podemos considerarlos desconocidos, presentó al ingreso un infiltrado bilateral y curso subagudo, por lo que estamos situados en el cuarto punto. Al ingreso no presentaba criterio para ingreso a UTI. Se comenzó tratamiento de segunda línea con pentamidina por ser el paciente alérgico a TMS. Y se comenzó con corticoides por presentar hipoxemia con test de la caminata positivo. No se realizó otro tratamiento y aquí podemos observar el primer momento de dificultad en la toma de decisiones. ¿Presentaba este paciente criterios de severidad que nos hubieran obligado a cubrir neumonía bacteriana? Sabemos que hay múltiples scores de gravedad en la neumonía entre el score de Fine (evalúa riesgo de muerte a los 30 días) o el CURB65 pero también sabemos que los pacientes HIV positivo con recuento desconocido de CD4 son un grupo particular de pacientes y que estas escalas NO tienen un uso estandarizado en pacientes inmunocomprometidos. Un estudio correlacionó como criterios de gravedad en la neumonía del paciente con SIDA: la PCR alta (como ya se comentó), la hipoxemia, la taquipnea y n valor en el score Apache II. Nuestro paciente presentó 17 puntos en el score Apache II, hipoxemia y PCR alta. Si a esto le sumamos que para el tratamiento del PCP no realizó TMS sino pentamidina, creo que el uso de ATB para bacterias hubiera estado plenamente justificado. Ahora bien: uno de los planteos que nos hicimos es si en esta situación de tratamiento solo dirigido a PCP es necesario algún estudio adicional, como por ejemplo TAC de tórax de alta resolución. En un artículo publicado en el año 2001 en la European respiratory Journal , titulado “Imaging of pneumonia” se propone que la TAC de tórax de alta resolución estaría indicada si la Rx es normal o presenta cambios inespecíficos para, a partir de los hallazgos si estos son específicos realizar tratamiento médico . Por lo que la realización de una TAC de tórax en nuestro paciente podría haber sido una opción. Sabemos que el paciente al día 7 empeora clínica y radiológicamente, en estos casos estaría indicado la realización de un BAL. Éste debe ser considerado en cualquier paciente que requiere de un diagnóstico rápido en el contexto de una enfermedad pulmonar severa, con resultados de estudios menos invasivos con los cuales no ha podido ser confirmado el diagnóstico y en los pacientes en quienes ha fallado el tratamiento empírico. En el caso de nuestro paciente, el BAL no se realizó en ese momento por presentar disnea severa y se toma nueva muestra de esputo. Comienza tratamiento con Vancomicina+Piperacilina-Tazobactam considerándose el cuadro como neumonía intrahospitalaria. Debido a Falla renal se rota vancomicina a linezolid y se agregan los antibacilares. Hasta ahora notamos que el tratamiento del PCP y de la neumonía bacteriana es fundamentalmente empírico. Ahora ¿y el de la TBC pulmonar? Sabemos que en inmuncompetentes nunca se realiza el tratamiento empírico. Un algoritmo propuesto por la OMS en 2006 donde se contemplaría el tratamiento antibacilar en países con recursos limitados en forma empírica en el caso de paciente HIV+ con baciloscopía negativa que no mejora en 3 a 5 días a pesar del tratamiento antibiótico. Puedo concluir en este punto que ante un paciente que empeora, con requerimiento de UTI y peligro de morir, sin un diagnóstico confirmado cualquier tratamiento empírico debe ser considerado. Ahora nos preguntamos: ¿A causa de cuál de todas las medidas mejoró nuestro paciente? ¿Qué ATB suspendemos primero si es que podemos hacerlo? Pues a juzgar de todo lo analizado hasta el momento y habiendo explorado las causas más probables creo que sería conveniente la realización de una imagen y en base a esta, a la evolución, a los cultivos y opinión de los especialistas decidir si continuar con el tratamiento antibacilar valorando su impacto, o si se debe reajustar el esquema ATB de acuerdo a sensibilidad. ¿Cuando restablecer el tratamiento antirretroviral en este paciente? Este es otro tema álgido en la discusión que me toca. Sabemos que en pacientes con grave deterioro del sistema inmune el comienzo del TARGA luego de una infección oportunista se asocia al síndrome de reconstitución inmune (SRI). La incidencia del SRI en la literatura médica se basa varía entre el 10 y el 25% Dentro de las I.O las producidas por micobacterias son los más frecuentes, otros patógenos involucrados son Cryptococcus neoformans, citomegalovirus, virus de la hepatitis B y C, toxoplasma gondii, y Pneumocystis jiroveci, entre otros. Los factores de riesgo para desarrollo de SRI que se han establecidos en distintos estudios clínicos son los siguientes: 1. Recuento de CD4 bajo ( |
