Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico

Dra. Constanza Vicari

El paciente ingresa para estudio de su síndrome ascítico edematoso (SAE). Como antecedentes presenta una manga gástrica, una dermolipectomía, un lifting de ambos muslos, está colecistectomizado, tiene una historia de diabetes tipo II e hipertensión arterial de más de 20 años, pero con el descenso ponderal esto mejora.  También presenta múltiples internaciones  (algunas en UTI) por ascitis, presenta serologías para VHB, VHC y HIV negativas. En el examen físico presenta ingurgitación yugular 5/6, rales crepitantes bibasales, ascitis severa, edema Godet +++ hasta raíz de miembros. En el laboratorio presenta un hepatograma normal, albúmina levemente disminuida, perfil lipídico disminuido, hierro sérico disminuido. Como estudios complementarios presenta una ecografía y  TC abdomen y ecografía doppler del eje esplenoportal sin hallazgos de jerarquía.  Un ecocardiograma con cavidades ventriculares de tamaño normal, motilidad del ventrículo izquierdo (VI) conservada, FEY 65%, severa dilatación de aurícula izquierda y levemente raíz aórtica, leve dilatación de cavidades derechas, retardo en relajación del VI (disfunción diastólica grado I por doppler tisular), insuficiencia tricuspídea leve y una presión sistólica de arteria pulmonar de 38mmHG. Cardio RMI: diámetros y volúmenes de ventrículos normales. MotilIdad y función sistólica  conservada. Abundante líquido  ascítico que genera compresión  del ventrículo derecho  en diástole. Como dato guía de mi discusión voy a tomar al SAE.

Me planteo los siguientes interrogantes:

• ¿Cuál es el origen del Síndrome Ascítico Edematoso?
• Análisis del líquido ascítico.
• Causas.
• Cirugía bariátrica. ¿Cuáles son sus consecuencias?
• Propuesta de metodología diagnóstica y terapéutica.

Voy a comenzar a analizar el SAE y los factores que contribuyen a la aparición del mismo, básicamente son 5 y cada una de ellos son debidos a múltiples etiologías:

• Presión hidrostática incrementada: Cirrosis, Síndrome de Budd-Chiari, obstrucción de la vena cava inferior, pericarditis constrictiva, falla cardiaca congestiva.
• Disminución de la presión coloidosmótica: enfermedad hepática terminal con pobre síntesis de proteínas, síndrome nefrótico con pérdida de proteínas, desnutrición, enteropatía con pérdida de proteínas.
• Aumento de la permeabilidad de los capilares peritoneales: Peritonitis bacteriana o tuberculosa, enfermedad oncológica del peritoneo.
• Escape de fluido a la cavidad peritoneal: ascitis biliar, pancreática (secundaria a pseudoquiste), urinaria y quilosa.
• Otras misceláneas. mixedema, enfermedad ovárica, hemodiálisis crónica (1).

Dentro de las causas más frecuentes de SAE tenemos a la cirrosis (80%), cáncer (10%), insuficiencia cardíaca (3%), tuberculosis (2%), diálisis (2%) y enfermedad pancreática (1%), y otras (2%). El 5 % de los pacientes tienen más de una causa. Algunas complicaciones relacionadas con la obesidad (nefropatía diabética, insuficiencia cardíaca y cirrosis debido al NASH) pueden coexistir como causa de ascitis. Aquellos con más de una causa  son los más difíciles de diagnosticar, debido a que cada causa en particular  no es lo suficientemente grave como para dar lugar al SAE por sí misma, pero es la combinación de causas las que conducen a la formación de ascitis (2).
Un punto muy importante a tener en cuenta es el análisis del líquido ascítico. Lo principal  que debemos tener en cuenta es si está infectado y si corresponde a hipertensión portal. El líquido de nuestro paciente es un líquido claro, con glucosa  1,10 g/l, proteínas  37,3 g/l, albúmina 23 g/l,  colesterol total 36 mg/dl, triglicéridos 19 mg/dl, colinesterasa 844 UI/l, amilasa 28,UI/l  LDH 128 UI/l, pH 7,42, 85 elementos. El paciente presenta un cultivo bacteriológico negativo y 85 elementos, por lo que la infección queda descartada. El gradiente albúmina suero/líquido ascítico (GASA) nos permite ver si la causa del SAE corresponde o no a hipertensión portal. El paciente presenta un GASA de 1,05 por lo que se descartaría la hipertensión portal. Pero al encontrarnos en el límite y sin tener una causa clara establecida creo que aún así se deben considerar. En contra de esto es que la exactitud diagnóstica del GASA es de 97%. (2)