Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
 |
|
 |
||||
 |
 |
Discusión del caso clínico
Dr. Fabricio Racca
Voy a analizar el caso de un paciente de 45 años con antecedentes de infección por HIV sin tratamiento antirretroviral, criptococosis meníngea hace un año sin tratamiento actual, adicto al alcohol, a la cocaína inhalatoria y tabaquista, que consulta por cuadro de cefalea intensa, y se halla una masa ocupante de espacio (MOE) en sistema nervioso central (SNC) en la tomografía axial computada (TC) de cráneo. El dato guía de mi discusión será la presencia de MOE en SNC en paciente con infección por HIV, intentando arribar a la probable o probables etiologías, adaptar los algoritmos diagnósticos y la eventual terapéutica.
Si bien, en el siguiente listado, las causas de MOE en SNC en pacientes HIV son múltiples, las dos entidades más frecuentes descriptas en la literatura habitual son la toxoplasmosis en primer lugar y en segundo orden el linfoma primario (LF) del SNC.
TABLA 1. Etiologías de MOE en SNC en pacientes con serología positiva para HIV
· Infecciones oportunistas
o Toxoplasmosis
o Tuberculosis
o Criptococosis
o Neurosífilis
o Cisticercosis
o Chagas
o Aspergilosis
o Mucormicosis
o Abscesos bacterianos secundarios a infecciones sistémicas
· Neoplásicas
o Linfoma primario de SNC
o Glioma
o Sarcoma de Kaposi
o Metástasis
· Accidente cerebrovascular hemorrágico
En cuanto a nuestro paciente, debido a que presenta serología negativa en plasma tanto para chagas como para sífilis, las considero como dos entidades alejadas.
Como datos epidemiológicos de relevancia descriptos en la literatura, considero mencionar los siguientes, debido a su relación con nuestro caso en discusión:
o Con la profilaxis primaria con cotrimoxazol para la neumonía por Pneumocistis Jirovecci disminuyó la incidencia de la encefalitis por toxoplasmosis de 72,2 a 18,6% (1991 – 1996)
o El tratamiento antirretroviral disminuyó ampliamente la incidencia del linfoma primario de SNC
o Se evidenció un aumento de la leucoencefalopatía desmielinizante por anticuerpos contra el HIV
En el estudio de los pacientes con MOE en SNC y HIV, en primer lugar debemos tener presente el grado de inmunosupresión, ya que a partir del mismo podemos inferir la probables etiologías:
? CD4 > 500/mm3(leve): Tumores benignos o malignos, primarios o secundarios
? CD4 200 – 500/mm3 (moderada): Alteraciones cognitivas o motoras asociadas al HIV
? CD4 < 200/mm3(severa): Lesiones ocupantes de espacio en SNC (infecciosas o neoplásicas)
Teniendo en cuenta el antecedente de la infección por criptococo sin tratamiento, y que nuestro paciente no realizaba tratamiento para su síndrome de inmunodeficiencia adquirida, sospechamos en primer lugar que su inmunosupresión es severa. Un dato de importancia es que como veremos más adelante, en este grupo de pacientes la etiología puede ser múltiple hasta en 6% de los casos.
Otro punto de importancia es tener en consideración la características imagenológicas de la lesión ocupante de espacio:
? MOE en SNC con efecto de masa
› Encefalitis por toxoplasmosis
› Linfoma primario
› Tuberculomas o abscesos tuberculosos
? MOE en SNC sin efecto de masa
› Leucoencefalopatía multifocal progresiva
› Encefalopatía por HIV
Por lo cual descartamos las causas sin efecto de masa y recordamos que la signo – sintomatología de las MOE en SNC con efecto de masa son:
v Cefalea (más frecuente)
v Foco motor o sensitivo
v Alteración de la conducta
v Compromiso de pares craneales
v Ataxia
v Convulsiones
La encefalitis por toxoplasmosis puede presentarse, en cuanto a las neuroimágenes como:
? Múltiples lesiones (75 %)
› Córtico – subcorticales
› Lóbulos parietales y/o frontal
› Tálamo o ganglio basal
? Presencia de edema perilesional en el 90 % de los casos
? Más raramente como lesión única > 4 cm de diámetro o meningoencefalitis difusa
El diagnóstico se realiza en base a la presencia o no de antecedentes de toxoplasmosis extracerebral (corioretinits, neumonitis), que son marcadores de inmunosupresión severa (CD4 < 50/mm3), y con la determinación plasmática de Ig G como dato de relevancia por su alto valor predictivo negativo. Sólo 3 – 6 % de pacientes con MOE en SNC y HIV por toxoplasmosis presentan serología negativa para esta última.
También se describe la serología en LCR, que presenta una sensibilidad intermedia del 69%, elevada especificidad; como así también la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR (S: 50% E: 96 –100 %).
En el caso de que el recuento de linfocitos CD4 sea menos de 200/mm3, ausencia de profilaxis para toxoplasmosis y serología positiva con imágenes típicas (múltiples con refuerzo en anillo) existe un 90% de probabilidad de toxoplasmosis. De este modo, existe aval para realizar tratamiento empírico con evaluación por TC en 10-14 días con resultados exitosos en el 86 % y 95 % respectivamente. El método de oro en el diagnóstico es la biopsia estereotáxica y la anatomía patológica posterior, con evidencia de los trofozoítos.
Con respecto a la otra entidad en orden de frecuencia, el LF de SNC, se trata generalmente de un LNH de alto grado de células tipo B (2 – 6 %), con hallazgo por TC de múltiples lesiones o lesión única en igual incidencia, localizados mayoritariamente a nivel del cuerpo calloso, periventricular, periependimario o fosa posterior. El edema perilesional irregular o parcheado y las lesiones son de mayor tamaño en comparación con las de toxoplasmosis.
El 80% de los pacientes al momento del diagnóstico presentan síntomas B.
El diagnóstico se puede realizar por citología positiva en LCR (15 %); por PCR para VEB en LCR (S: 50 – 100 % E: 94 – 100 %) y la certeza la da el estudio histopatológico de la biopsia.
Es importante tener en cuenta la imposibilidad de la realización de la punción lumbar; ya que desde hace mucho tiempo las contraindicaciones para la obtención de LCR son:
1. Lateralización de la línea media
2. Pérdida de las cisternas supraquiasmática y basilar
3. Obliteración del cuarto ventrículo
4. Obliteración de las cisternas cerebelosas y cuadrigeminales
Ahora bien, desde el estudio de Gopal y col el 1999, entre las conclusiones definieron como más importantes los datos clínicos para predecir los factores de mayor riesgo de herniación cerebral:
v Impresión clínica general que haga sospechar herniación cerebral
v Deterioro del sensorio (Glasgow 1:1024
En la literatura se hace referencia a que las lesiones pseudotumorales pueden persistir hasta 1 año posterior al tratamiento y que la recaída es casi constante sin tratamiento respectivo al cabo de un año.
El diagnóstico en base a los valores predictivos de los factores clínicos, cuantificado en probabilidades (0-1) determina que:
Pacientes con MOE en SNC y HIV, con serología positiva para toxoplasmosis y sin profilaxis para la misma, presentan una probabilidad de que la causa sea toxoplasmosis de 0,87. En cambio, si el paciente realizaba la respectiva profilaxis es de 0,59. Aunque también en este último caso presenta 0,36 probabilidades de presentar un LP de SNC.
En aquellos pacientes con serología negativa para toxoplasmosis, la probabilidad de que la causa sea LP de SNC es de 0,74, y si le anexamos la presencia de positividad de la PCR para el VEB en LCR, la probabilidad aumenta a 0,96.
Finalmente quiero mencionar la utilidad de la biopsia estéreotáxica, que es el método de elección para el diagnóstico de certeza en pacientes con MOE en SNC.
En marzo del 2000 en la revista CID, P. Gildemberg et al; publicaron un estudio realizado en base a 250 biopsias estereotáxicas. Los resultados de mayor relevancia fueron que en un 6% de los casos, las causas fueron múltiples, en el 94% se obtuvieron diagnósticos definitivos y el 34% de los casos presentaban patologías diferentes a los diagnósticos pre-operatorios.
Debido a que los que presentaban serología positiva para toxoplasmosis y buena respuesta al tratamiento no eran incluidos en este trabajo, el diagnóstico más frecuente era el linfoma (33%).
En este estudio, la toxoplasmosis se presentaba en mayor frecuencia como MOE única.
Las complicaciones se presentaron en 2,8%, siendo la más frecuente el sangrado postquirúrgico en forma diferida.
Las conclusiones fueron que la biopsia estereotáxica es un método seguro y eficaz para realizar diagnósticos de certeza, evaluando relación riesgo/beneficio comparando biopsia, con la falta de diagnóstico o los efectos adversos de un tratamiento inadecuado.
En conclusión, considero que la causa de la MOE en SNC de nuestro paciente es toxoplasmosis, por lo cual requerirá el control tomográfico en 10 – 14 días para evaluar respuesta al tratamiento con sulfadiazina, pirimetamina y ácido folínico. Si la respuesta es favorable, deberá continuar hasta cumplimentar 6 semanas de tratamiento. Considero de gran utilidad, de acuerdo a la evolución clínica y a los métodos por imágenes, realizar el estudio de LCR para identificar una probable segunda etiología que justifique la presencia del refuerzo meníngeo.
Si luego del plazo marcado, las imágenes no presentaran una disminución del tamaño o por el contrario éstas aumentaran de tamaño, sería mandatoria la realización de la biopsia estereotáxica.
El resto de las conductas:
? Comenzar tratamiento antirretroviral
? Con el resultado del recuento de linfocitos CD4, realizar tratamiento crónico para criptococosis, una vez descartada la infección activa
? Evaluación de las lesiones por RMI para determinar si son múltiples, que abonaría a favor del diagnóstico presuntivo
? Manejo interdisciplinario, con énfasis en la adherencia al tratamiento
Bibilografía
1. Ammassari A; Scoppettuolo G; Murri R; Changing disease patterns in focal brain lesiheon-causing disorders in AIDS – J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998 Aug 1;18(4):365-71.
2. Antinori , D.Larussa et al. Prevalence, associated factor, and prognostic determinants of AIDS- Related toxoplasmic encephalitis in the era advanced highly active antiretroviral therapy. HIV/AIDS CID December 2004;39:1681-91.
3. D. Skiest. Focal Neurological disease in patients with adquired inmunodeficency syndrome. HIV/AIDS CID January 2002;34:103-15.
4. E. Pastor; D. Carlson. Pases de sala. www.clínica-unr.or/pases/26
5. Ruiz A; Ganz WI; Post MJ; Camp A; Landy H; Mallin W; Sfakianakis GN Use of thallium-201 brain SPECT to differentiate cerebral lymphoma from toxoplasma encephalitis in AIDS patientsAJNR Am J Neuroradiol 1994 Nov;15(10):1885-94.
6. Sanchez-Portocarrero J; Perez-Cecilia E; Jimenez-Escrig. Tuberculous meningitis. Clinical characteristics and comparison with cryptococcal meningitis in patients with human immunodeficiency virus infection.- Arch Neurol 1996 Jul;53(7):671-6.
7. J.A. Díaz Pérez et al. Criptococoma en el sistema nervioso central de un paciente no inmunoafectado. REV NEUROL 2008; 46:97-101.
8. Antinori A et al. Diagnosis of AIDS-related focal brain lesions: a decision-making analysis based on clinical and neuroradiologic characteristics combined with polymerase chain reaction assays in CSF- Neurology 1997 Mar;48(3):687-94.
9. L. Ivers et al. Predictive value of polymerase chain reaction of cerebrospinal fluid for detection of Epstein.Barr virus to establish the diagnosis of HIV-related primary central nervous system lymphoma. HIV/AIDS CID June 2008;38:1629-32.
10. Evaluation and mangment of intracranial mass lesion in AIDS. Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1998;50:21-26.
11. M.Mody et al. Management of HIV-associeted focal brain lesions in developing countries. Q J Med, 2006, 97:413-21.
12. Gildenberg PL; Gathe JC Jr; Kim JH. Stereotactic biopsy of cerebral lesions in AIDS.- Clin Infect Dis 2000 Mar;30(3):491-9.