Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico

Dra. María Cecilia Demaría.

Voy a discutir el caso de una paciente mujer de 34 años de edad, chagásica y tabaquista, con antecedente familiar de valvulopatía, que un mes previo al ingreso hospitalario presentó cuadro compatible con infección en piel por lo cual recibió tratamiento antibiótico. En contexto de fiebre, disnea, claudicación de miembro superior izquierdo con un ecocardiograma que evidencia enfermedad valvular mitral e imagen compatible con vegetación versus ruptura valvular desarrolla insuficiencia cardíaca y se interpreta como endocarditis infecciosa por lo cual realiza tratamiento antibiótico. En laboratorio se constata  anemia, leucocitosis, elevación de VES, PCR y procalcitonina, con hemocultivos negativos. Presenta buena evolución por lo cual se le otorga el alta hospitalaria, pero reingresa a las 48 hs por cuadro de fiebre y dolor en miembro inferior derecho, con ecodoppler que evidencia estenosis y engrosamiento difuso femoral. Se le realiza angio tomografía que evidencia afectación de múltiples arterias. Se reinterpreta el cuadro como secundario a vasculitis por lo cual se comienza tratamiento con corticoides vía oral y se suspende transitoriamente el tratamiento antibiótico. Continúa en la internación con tratamiento inmunosupresor con corticoides, antibióticos y a la espera de una resolución quirúrgica de la patología valvular.

Como interrogantes y objetivos para guiar mi discusión planteo:

1. ¿Cuál es la etiología de la arteriopatía?
2. ¿Es correcto el diagnóstico de endocarditis?
3. ¿Es posible establecer la causa de la valvulopatía?
4. ¿Cuál es la causa de la fiebre?
5. ¿Son necesarios métodos invasivos para el diagnóstico?
6. ¿Es adecuado el tratamiento instaurado?
7. Por último las conductas a seguir.

Con respecto a la etiología de la arteriopatía, voy a referirme inicialmente a las causas inflamatorias de arteriopatía y dentro de ellas a las vasculitis de mediano y grandes vasos.
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades desencadenadas por mecanismo inmune, que da por resultado la inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos. Este mecanismo puede ser puesto en marcha por infección, enfermedades autoinmunes o exposición a drogas, pero a veces, la causa permanece desconocida. La sospecha clínica debe establecerse en la presencia de síntomas y signos de enfermedad sistémica como fiebre, cefalea, malestares indefinidos o anemia, que no puedan explicarse por procesos infecciosos o malignos. La nomenclatura actualmente utilizada para la denominación de estos procesos es la de Chapel Hill (Tabla 1).

La poliarteritis nodosa (PAN) afecta a las arterias musculares de pequeño y mediano calibre, característicamente es segmentaria y en las zonas de bifurcación. Predomina en varones de entre  40 y 60 años de edad. Se ha asociado a VHB, VHC y leucemia de células peludas. Se encuentra asociación al VHB hasta en el 14% de los casos. En la anatomía patológica se ven dilataciones aneurismáticas, trombosis y oclusión de la luz. Clínicamente se presenta con fiebre (70%), afección multisistémica, glomerulonefritis (60-80%), síntomas isquémicos, púrpura palpable, mononeuritis múltiple (75%), dolor abdominal (40%), HTA. En el laboratorio se suele encontrar: leucocitosis neutrofílica, anemia, y reactantes de fase aguda elevados. El diagnóstico debe realizarse siempre que sea posible mediante biopsia, siendo la angiografía un método diagnóstico que nos permitiría acercarnos. Merece ser destacado que en el diagnóstico diferencial de esta entidad, debe plantease siempre el de endocarditis infecciosa ya que ésta última puede imitar vasculitis o producir inflamación vascular.

A favor  de esta patología la paciente en discusión presenta afectación de arterias de mediano  calibre que es de carácter  segmentario. La afectación mesentérica y el dolor abdominal puede ser atribuido a dicha entidad. Clínicamente presenta fiebre, síntomas sistémicos y un laboratorio, que aunque inespecífico es compatible y puede estar dando cuenta de la actividad de la enfermedad. Los métodos de imagen también evidencian alteración arterial. En contra, se trata de una patología poco frecuente en mujeres, tiene serología para VHB no reactiva siendo esta asociación muy frecuente, presenta poca correlación clínica y no reúne criterios  de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (Tabla 2). Por lo cual, considero a la PAN, un diagnóstico posible. Me pregunto en este sentido la necesidad de una biopsia para corroborarlo, interrogante que abordaré más adelante en mi discusión.

Dos tipos de vasculitis afectan las grandes arterias y producen alteración de los pulsos: la arteritis de la temporal y la arteritis de Takayasu. Ambas formas afectan especialmente las arterias proximales del arco aórtico. Por lo cual me voy a referir a ellas.

La arteritis de la temporal afecta a mayores de 50 años de edad,  con elevación de VSG hasta en el 90% de los casos. El cuadro clínico se caracteriza por cefalea temporal u occipital con frecuente endurecimiento segmentario de la arterial temporal y desaparición del pulso. En el 36% de los pacientes se presenta pérdida de la visión que puede deberse a oclusión de la arteria retiniana, retinitis isquémica o infarto de la corteza occipital. Cuando se pierde la visión en un ojo, el riesgo de la pérdida visual en el contralateral asciende al 27%. En el 30% de los casos puede observarse claudicación masticatoria e isquemia de la lengua. Asimismo se puede ver claudicación de las extremidades superiores hasta en un 10% de los casos. La polimialgia reumática acompaña a esta arteritis en el 50% de los casos y se caracteriza por dolor y rigidez de las cinturas escapular y pelviana sin alteraciones en la electromiografía ni elevación de las enzimas musculares. Ante la sospecha de arteritis de la temporal deben indicarse altas dosis de prednisona a fin de prevenir la ceguera.

Si bien, la paciente en discusión presenta fiebre y cefalea, ésta es de localización frontal, y la claudicación de MMSS es una presentación infrecuente. Además la VSG no es tan elevada como es de esperar en esta enfermedad. Por esto considero a esta entidad muy alejada en nuestra paciente.

La arteritis o aortoarteritis de Takayasu (AT) es una enfermedad inflamatoria crónica, rara, de etiología desconocida, caracterizada por panarteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales. Afecta predominantemente a las mujeres (80-90% de los casos), con una edad de comienzo generalmente entre los 10 y 40 años. Si bien tiene una distribución mundial, prevalece en Asia, especialmente el sudeste asiático. Se ha sugerido una asociación de tipo inmunogenética, a partir de la detección en varios estudios de una frecuencia aumentada de los complejos mayores de histocompatiblidad HLA-Bw52 y HLA-B39.2  Las arterias se ven afectadas en grados variables con estrechamientos, oclusiones o dilataciones de las porciones comprometidas provocando una variedad de síntomas. La AT afecta primariamente a la aorta y sus ramas principales, la inflamación puede ser de tipo localizada en una porción de la aorta abdominal o torácica o en unas de sus ramas, o puede comprometer al vaso entero. Aunque cualquiera de las ramas de la aorta puede enfermarse, los vasos más comúnmente afectados son las arterias subclavias y carótidas comunes. Predominan las lesiones estenóticas en más del 90% de los pacientes, mientras que los aneurismas son encontrados en aproximadamente el 25%. La morbilidad es importante con 74% de pacientes que ven afectadas sus actividades diarias y un 23% que no se encuentra en condiciones de trabajar. Las principales complicaciones y secuelas serias se asocian a isquemia cerebral, de órganos o de miembros; además pueden desarrollar rápidamente aneurismas, hipertensión pulmonar o ruptura aórtica. Son comunes las complicaciones cardiacas, así la insuficiencia valvular aórtica, isquemia cardiaca e infarto de miocardio complicado con insuficiencia cardiaca constituyen frecuentes causas de muerte. La rareza de esta enfermedad y la naturaleza heterogénea de su presentación clínica predispone a un diagnóstico tardío y a un retraso en el tratamiento. El examen histopatológico revela engrosamiento de la adventicia, infiltración focal de leucocitos de la túnica media e hiperplasia intimal. En cuanto a la clínica en  las etapas iniciales es común la presencia de síntomas sistémicos como fatiga, pérdida de peso y febrícula. Los síntomas vasculares son raros como manifestación inicial. A medida que la enfermedad progresa, se hacen clínicamente evidentes el compromiso e insuficiencia vascular debido a dilatación, estrechamiento u oclusión de las ramas proximales o distales de la aorta. Así, las extremidades presentan frialdad y aparece dolor con el uso provocando claudicación de brazos o piernas. El compromiso de arteria subclavia es común y una lesión estenótica proximal al origen de la arteria vertebral puede provocar síntomas neurológicos o síncope, conocido como síndrome del robo de la subclavia. En casos avanzados, la oclusión de los vasos para las extremidades puede provocar ulceraciones isquémicas o gangrena. Aunque, en general, debido a la naturaleza crónica de la enfermedad, se desarrolla circulación colateral en las áreas comprometidas por la vasculitis. Otras manifestaciones incluyen: artralgias o mialgias aparecen en casi la mitad de los casos. La sinovitis clínicamente evidente es menos común.  Pueden presentar angina de pecho y hasta infarto de miocardio, debido a estrechamiento ostial coronario por aortitis o por arteritis coronaria. Además, puede aparecer insuficiencia aórtica, la cual inicialmente se da por dilatación de la aorta ascendente, pero con el tiempo el jet de regurgitación puede inducir lesión secundaria de la válvula aórtica. Las arterias pulmonares se encuentran comprometidas en hasta el 50% de los casos; sin embargo, los síntomas relacionados a arteritis pulmonar son infrecuentes. Las manifestaciones pulmonares comprenden dolor torácico, disnea, hemoptisis e hipertensión pulmonar. La disnea también puede deberse a insuficiencia cardíaca por dilatación aórtica e insuficiencia valvular. El compromiso de las arterias vertebrales y carótidas provocan descenso del flujo sanguíneo cerebral, causando vértigo, hipotensión ortostática, síncope, cefaleas, convulsiones y demencia. Los déficits visuales constituyen una manifestación tardía y son consecuencia de isquemia cerebral. Dolor abdominal, diarrea y hemorragia gastrointestinal pueden aparecer por isquemia mesentérica. Lesiones cutáneas, tipo eritema nudoso o pioderma gangrenoso, se encuentran en los miembros inferiores de una minoría de casos.

Los hallazgos al examen físico varían según el sitio y grado de compromiso vascular. Es común detectar disminución de la presión arterial en uno o ambos brazos, así es típico una diferencia de más de 10 mm Hg de presión arterial entre ambos miembros. Los pulsos en brazos y piernas están disminuidos y asimétricos. Se auscultan soplos, especialmente sobre arterias subclavias, braquiales, carótidas y vasos abdominales.

Se desarrolla hipertensión arterial en más de la mitad de los casos, debido a estenosis de arterias renales, o por estrechamiento y disminución de la elasticidad de la aorta y sus ramas. Sin embargo, puede resultar difícil la medición de la presión arterial en los brazos debido a estrechamiento y oclusión arterial. En estos casos, la presión arterial puede medirse en el muslo. Los hallazgos de laboratorio reflejan el proceso inflamatorio pero carecen de especificidad. Se observa anemia normocítica normocrómica de enfermedades crónicas en la mayoría de los pacientes. Se detectan elevaciones de la VSG, generalmente por encima de 50 mm/1º hora, de la proteína C reactiva y de las concentraciones de alfa-2-globulina, como reactantes de fase aguda. Puede encontrarse hipoalbuminemia. Estos marcadores si bien no son siempre precisos y confiables, pueden reflejar el estado de actividad de la enfermedad. Métodos de imagen: Arteriografía: los cambios arteriográficos son más pronunciados en la región del arco aórtico y sus ramas primarias. Las anormalidades están constituidas inicialmente por un afinamiento arterial de paredes lisas focal o áreas de estenosis y dilataciones. La circulación colateral suele ser marcada debido a la naturaleza crónica de la enfermedad. La arteriografía define la localización y las características de la lesión arterial, y también puede permitir la intervención terapéutica, como por ejemplo, la angioplastia o colocación de stent en el área de estenosis arterial. La angiotomografía y angiorresonancia son útiles en la evaluación de grandes arterias. Permiten un diagnóstico temprano al detectar engrosamiento y edema de la pared. Un beneficio de la angioresonancia para el seguimiento es evitar la radiación de la tomografía. Ecografía de alta resolución resulta útil para evaluar las carótidas comunes y las regiones proximales de las arterias subclavias en pacientes con vasculitis.  El hallazgo típico es el engrosamiento homogéneo y concéntrico de la pared arterial en las carótidas comunes afectadas y puede cuantificarse el espesor miointimal, lo que puede ser importante como método sensible para la detección de lesiones preestenóticas tempranas. Además, la ecografía puede detectar estenosis, oclusiones o aneurismas y distinguir arteritis de placas de aterosclerosis. La Tomografía por emisión de positrones (PET scan) con fluordesoxiglucosa radioactiva podría ser más sensible que la RMI en detectar inflamación arterial segmentaria. La principal ventaja del método parece radicar en el diagnóstico de lesiones tempranas preestenóticas, no evidenciadas por la angiografía convencional.

El Colegio Americano de Reumatología (ACR: American College of Rheumatology) ha establecido criterios de clasificación de AT para distinguirla de otras formas de vasculitis (Tabla 3).

En relación al tratamiento la base son los glucocorticoides. En ocasiones, puede ser necesaria la realización de angioplastia o bypass por la presencia de una estenosis arterial irreversible. Además pueden aparecer hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca que requieran tratamiento adecuado. La dosis inicial diaria de corticoides en un adulto es de 45 a 60 mg de prednisona o su equivalente. En general se utiliza una única dosis matinal. Las dosis días alternos en general no son tan efectivas como el tratamiento diario.

A favor de esta entidad podemos decir que es una mujer de menos de 40 años con evidencia de afectación arterial incluso en áreas características, con manifestaciones clínicas compatibles, con hallazgos al examen físico coincidentes y algunos típicos de esta patología, con métodos por imagen invasivos y no invasivos que dan cuanta de la afectación arterial y que por último reúne los criterios de clasificación del ACR pero que en contra no tenemos evidencia de afectación aórtica. Considero a este diagnóstico probable en nuestra paciente.

Respecto de las manifestaciones cardiovasculares de las vasculitis, y en especial  de arteritis de Takayasu, en una revisión publicada en la revista International Journal of Cardiology  en 2010 “Las manifestaciones cardiovasculares de la arteritis de Takayasu y su relación con la actividad de la enfermedad: análisis de 204 pacientes coreanos en un solo centro” que sugiere que la actividad de la enfermedad juega un papel importante para las manifestaciones cardiovasculares de la AT. Según los hallazgos ecocardiográficos  en la evaluación de 135 pacientes que cumplían criterios de enfermedad en actividad, 37 es decir el 23,1% presentaba disfunción valvular. Además se encontró que 12 (7,5%) presentaron regurgitación de la válvula mitral y 29 (18,1%) regurgitación de la válvula aórtica.

Endocarditis infecciosa (EI). La endocarditis infecciosa es una enfermedad que afecta, fundamentalmente, a las válvulas cardíacas, con mal pronóstico, que es originada por gran variedad de microorganismos, que conforman una vegetación séptica. En la endocarditis de válvula nativa tenemos las  formas de presentación pueden ser: aguda que se caracteriza por síndrome febril, en general el diagnóstico se efectúa dentro de los 7 días de presentados los síntomas, presenta mayor mortalidad o subaguda de inicio insidioso caracterizado por síndrome febril de varias semanas a meses de evolución con síntomas inespecíficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes. Clínicamente se presenta con fiebre en el 85-90% de los casos, soplo nuevo o modificación del preexistente hasta en un 80% de los casos, esplenomegalia hasta en el 20-50% de los casos, más frecuente en formas subagudas. A nivel de piel pueden evidenciarse: petequias, nódulos de Osler, manchas de Janeway, hemorragias en astilla, petequias conjuntivales. Puede haber acropaquia en las formas subaguda. El compromiso renal puede ser secundario a glomerulonefritis focal o difusa o a embolia renal. En el fondo de ojo las petequias y manchas de Rothse observan en el 4% de los casos.
En cuanto a la etiología: es monomicrobiana en el 98% de los casos. Streptococcus spp 45- 60% Streptococcus viridans 30- 40%.  Otros 15-25%. Enterococcus spp 5- 18%.Staphylococcus aureus 10- 27%. Estaphylococos coagulasa (-) 1- 3%. 1,5- 13% Hongos 2- 4%. Otros gérmenes < 5%. Los hemocultivos son positivos en el 90% de los casos. Otros datos con los que se suele presentar son: Anemia, leucocitosis, VES y PCR elevada. Factor reumatoide positivo, inmunocomplejos circulantes. Con respeto a la endocarditis con hemocultivos negativos: las causas que debemos tener en cuenta son administración previa de antibióticos (es la causa más frecuente de hemocultivos negativos), cultivos tomados hacia el final de un curso crónico, insuficiencia renal, endocarditis mural como las desarrolladas sobre defectos septales ventriculares, trombos post- infarto de miocardio, o infección asociada a marcapasos, microorganismos de lento crecimiento: Haemophilus spp, Actinobacilus spp. Cardiobacterium spp, Kingella Kingae, Eikenella corrodens. (Grupo HACEK), pueden requerir entre 2-3 semanas para su aislamiento. Es característico que no tengan fiebre al momento del diagnóstico y la presencia de vegetaciones extensas, con émbolos intravasculares de gran tamaño, endocarditis derechas subagudas, endocarditis micóticas, predominan en adictos intravenosos, pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, pacientes que recibieron antibióticos en forma prolongada. Candida parapsilosis y tropicales predominan en adictos intravenosos, C. Albicans y Aspergillus en no adictos. Dentro de los métodos diagnósticos, el ecocardiograma detecta la presencia de vegetaciones sobre las válvulas, detecta disfunción valvular la presencia de shunts o abscesos y permite la reevaluación del paciente que presenta formas complicadas. Ecocardiograma transtorácico (ETT): tiene baja sensibilidad pero su especificidad para detectar vegetaciones o abscesos es alta. La presencia de válvulas normales reduce la probabilidad de endocarditis. Ecocardiograma transesofágico(ETE): tiene mayor sensibilidad (75 a 95 % ) y especificidad (85 a 98%) que el transtorácico. Para realizar diagnóstico podemos guiar el razonamiento clínico en base a los criterios de Duke y de Duke modificados (Tabla 4). En 1994, un grupo de la Universidad de Duke propuso criterios estandarizados para la evaluación de pacientes con sospecha de infecciosa endocarditis. Estos criterios integran factores que predisponen a los pacientes al desarrollo de endocarditis infecciosa, aislamientos en  hemocultivos y

la persistencia de los resultados bacteriemia, y datos ecocardiográficos con el resto de la información clínica y de laboratorio.

Complicaciones. La infección de la pared arterial, o arteritis, es una entidad que en el caso de producirse en contexto y como complicación de la endocarditis infecciosa se ha dado en llamar aneurisma micótico. Se puede producir por los siguientes mecanismos: invasión bacteriana directa, oclusión por microémbolos sépticos en la vasa vasorum, depósitos inmunocomplejos o más raramente trauma o inoculación directa. Generalmente éstos son resultado de la embolización séptica de vegetaciones a la vasa vasorum o al espacio intraluminal arterial, con la posterior propagación de la infección a través de la íntima y la pared del vaso. La ramificación arterial son puntos a favor de la retención de los émbolos y son los sitios más comunes de los aneurismas micóticos.
Afecta principalmente a la circulación cerebral, siendo frecuente la afección de la arteria aorta  abdominal y sus ramas. A su vez, esta complicación es más frecuente en arterias previamente dañadas por procesos ateroscleróticos. Generalmente son asintomáticos, en caso de manifestarse habitualmente es por su ruptura. La presentación clínica de los pacientes con aneurismas micóticos intracraneales es bastante variable. Algunos aneurismas intracraneales filtran lentamente antes de romperse y producir cefalea e irritación meníngea leve, mientras que en otros pacientes, no hay signos o síntomas premonitorios clínicos antes de producirse la hemorragia intracraneal repentina. El diagnóstico y control debe realizarse con métodos de imagen como angio TC y RMI. Se da en un 10 a 20 %de los pacientes con endocarditis infecciosa y el tratamiento es con antibiótico, excepto ante complicaciones, en donde puede ser necesaria la intervención quirúrgica.

Tratamiento. Principios generales: Hospitalización: al menos durante la evaluación y tratamiento inicial. Inicio del tratamiento: nunca iniciarlo antes de tomar hemocultivos. Si el paciente se encuentra gravemente enfermo ante la sospecha de EI, se deben tomar hemocultivos en una a dos horas e iniciar tratamiento antibiótico empírico. Si presenta enfermedad de evolución subaguda, y/o cuadro clínico inespecífico y el paciente se encuentra estable, es conveniente esperar el resultado de los hemocultivos. En el caso de un paciente con EI que se encuentra clínicamente estable y con resultado de los hemocultivos negativos, se puede considerar el inicio del tratamiento empírico teniendo en cuenta que existan evidencia de embolias periféricas y hallazgos ecocardiograficos compatibles. Debe utilizarse la vía parenteral. Antimicrobianos: deben ser bactericidas, para lograr en el sitio de infección una concentración que supere la CBM para el microorganismo aislado. Utilizar combinaciones de antibióticos cuando existe un sólido fundamento para hacerlo y los beneficios superan los riesgos. La duración del tratamiento debe ser suficiente para esterilizar la vegetación y evitar recaídas. La duración mínima es de 2 semanas aunque la mayoría de las veces es necesario prolongarlo por 4-6 semanas.A falta de indicios clínicos a una causa específica, la terapeútica  para  Endocarditis con válvulas nativas a hemocultivos negativos debe ser individualizado y generalmente incluye penicillina, ampicilina, ceftriaxona, o vancomicina, a menudo en combinación con un aminoglucósido.  Si la fiebre por endocarditis infecciosa persiste después de la terapia empírica, la cirugía  de reemplazo de la válvula para desbridamiento y obtener material para microbiológica y evaluación patológica, puede ser considerado. El tratamiento óptimo para enterococos en endocarditis infecciosa requiere una combinación bactericida sinérgica penicilina, ampicilina, o vancomicina más un aminoglucósido.

Indicaciones de cirugía en EI

1. Insuficiencia cardiaca: sin respuesta al tratamiento. Particularmente en presencia de insuficiencia aórtica o mitral severa en válvula nativa o por disfunción protésica.
2. Infección persistente en ausencia de otro foco extracardiaco demostrable luego de 7-10 días de tratamiento adecuado.
3. Tratamiento antibiótico no efectivo.
4. Absceso perivalvular especialmente por Staphylococcus spp, gérmenes Gram negativos o prótesis valvular.
5. Endocarditis fúngica.
6. Endocarditis protésica precoz.
7. Embolias recurrentes.

Para resumir a favor de endocarditis infecciosa podemos decir que contamos con evidencia de afectación valvular mitral y de cuerdas tendinosas con imagen sugestiva de vegetación, con antecedente de infección en piel  un mes previo al ingreso para la cual recibió antibiótico. Clínicamente se presenta con fiebre, disnea,  síntomas generales como sudor nocturno y que a nivel del examen físico se detecta un soplo nuevo asociado a hallazgos como acropaquia. Desarrolla insuficiencia cardiaca. Datos de laboratorio como anemia, reactantes de fase aguda en ascenso, factor reumatoide positivo. Ecocardiograma sugestivo de endocarditis. Mejoría de la curva febril luego del tratamiento con antibióticos y de acuerdo a los criterios de Duke es posible, quedando por definir si la alteración a nivel arterial corresponde o no aneurismas micóticos. En contra de esta entidad tenemos un ecocardiograma transesofágico no concluyente y hemocultivos negativos. Por todo eso y por frecuencia considero a esta entidad un diagnóstico muy probable en nuestra paciente.
Otro de los interrogantes iniciales era si es posible establecer la causa de la valvulopatía. La insuficiencia mitral (IM) es la segunda causa más frecuente de enfermedad valvular que requiere cirugía. La IM primaria incluye todas las etiologías en que las lesiones intrínsecas afectan a uno o varios componentes del aparato de la válvula mitral. La reducción de la prevalencia de la fiebre reumática y el aumento de la esperanza de vida en los países industrializados han cambiado progresivamente la distribución etiológica, y hoy la IM degenerativa es la más común. La IM aguda puede estar causada por la endocarditis infecciosa. En la IM secundaria, también llamada IM funcional, las valvas y cuerdas de la válvula están estructuralmente normales y la IM resultado la distorsión geométrica del aparato subvalvular secundaria al aumento y el remodelado del VI, producida por miocardiopatía idiopática o EC. En esta, la IM secundaria también se define como IM isquémica, aunque esto no implica que haya isquemia coronaria en curso. Por lo tanto, la IM secundaria no es una valvulopatía primaria, sino el resultado de la tensión cordal (desplazamiento apical y lateral de los músculos papilares) y una pérdida de la fuerza de cierre secundaria a disfunción del VI (contractilidad reducida y/o disincronía del VI). En el caso de nuestra paciente creo que se trata de una insuficiencia valvular crónica debido a la dilatación y la hipertensión pulmonar. Otra de las formas de clasificar es según si son congénitas o adquiridas (Tabla 7). En este sentido y según los hallazgos ecocardiográficos: a favor de una válvula reumática contamos con la epidemiología, aún es relativamente frecuente. Una válvula con apertura en domo y en contra no presenta fusión comisural. Si bien uno de los ecocardiogramas realizados en nuestra paciente la describen como mixomatosa, el hecho de que la valva posterior se encuentre fija no concuerda con esta etiología. Ya hemos visto a lo largo de la discusión como una enfermedad sistémica como lo son las arteritis de grandes de grandes vasos son capaces de afectar el aparato valvular produciendo insuficiencia. Y lo mismo sucede con la endocarditis y su relación con la afectación valvular. Por último, nuestra paciente cuenta con el antecedente de 2 hermanos con valvulopatía, que fueron sometidos a intervención quirúrgica.

Por lo dicho anteriormente considero que la paciente en discusión, es portadora de una valvulopatía de etiología multifactorial, siendo difícil precisar cuál de las etiologías fue primaria. Y además presenta signos de cronicidad.

Respecto de la causa de la fiebre: Si bien el síndrome febril prolongado puede estar explicado por los diagnósticos que hasta aquí se exponen como probables, la endocarditis infecciosa o una vasculitis, me pregunto si en el caso de corresponder a endocarditis existe una causa probable de persistencia de la fiebre. La fiebre asociada a la endocarditis infecciosa a menudo tiene un plazo de dos a tres días después del inicio de tratamiento antimicrobiano adecuado en pacientes con patógenos menos virulentos, y se produce la desaparición de la fiebre en 90 % de los pacientes por el final de la segunda semana de tratamiento. Las causas más comunes de la persistencia de la  fiebre (más de 14 días) son la extensión de la infección más allá de la válvula (a menudo con absceso infarto), infección metastásica focal, hipersensibilidad a fármacos (sobre todo si la fiebre se resuelve y se repite a continuación), infección nosocomial u otras complicaciones de la hospitalización, tales como la embolia de pulmonar.

Considero probable en esta paciente causas que expliquen la persistencia de la fiebre: extensión de la infección como el proceso de arteritis, la infección urinaria  adquirida en el ámbito hospitalario, recordemos que la paciente en discusión presenta unurocultivo  positivo aenterocofaecium, o simplemente una respuesta más lenta que lo habitual al tratamiento instaurado.

Métodos invasivos de diagnóstico: voy a considerar a la biopsia y la cirugía cardiovascular.
La biopsia arterial para el diagnóstico de vasculitis de grandes vasos debe realizarse siempre que sea posible. No obstante esto la localización central  de arterias comprometidas conlleva un alto riesgo por lo cual de no existir arterias periféricas accesibles, este método queda relegado para el caso de realización de intervenciones quirúrgicas. Además el carácter segmentario de algunos tipos de vasculitis hace que muchas veces deba repetirse la toma de biopsia. En el caso de nuestra paciente en discusión, debemos tener en cuenta que los diagnósticos diferenciales que se plantean, son, si se quiere opuestos, debido a que en el caso de la endocarditis se necesita de un tratamiento antibiótico agresivo y en el caso de las vasculitis de un tratamiento inmunosupresor, por lo cual creo que éste es un caso en el cual la toma de biopsia recobra más peso. De cualquier manera, considero que esperar la realización de la cirugía de recambio valvular es la mejor opción, y en caso de no ser ésta concluyente, reconsiderar la  biopsia arterial y en este sentido la arteria radial es probablemente uno de los sitios comprometidos más accesibles.
La cirugía de recambio valvular: ya se han expuesto las indicaciones quirúrgicas que resultan diagnósticas y terapéuticas en el caso de endocarditis, y se ha expuesto además la indicación quirúrgica de la insuficiencia valvular mitral sintomática. Por lo cual creo que este método invasivo está claramente indicado.

Con respecto al tratamiento instaurado voy a referirme a la conducta antibiótica y a la terapéutica con corticoides. Habiendo realizado el diagnóstico operativo de endocarditis infecciosa, y según lo antes expuesto considero que fue adecuado ya que se realizó luego de la toma de hemocultivos, por vía endovenosa, a altas dosis, utilizando un esquema inicial (vancomicina + gentamicina ) con cobertura para los gérmenes más frecuentes y que posteriormente se mantiene ya que los hemocultivos son persistentemente negativos. Debería replantearse la conducta de la suspensión del tratamiento antibiótico cuando se comienza con corticoides. El cambio de esquema a linezolid + gentamicina, ajustado a sensibilidad de enterococo hallado en urocultivo, fue también adecuado ya que aunque probablemente no sea éste el germen causante de la endocarditis es una infección que debe tratarse. Una vez realizado el tratamiento completo para este microorganismo podría plantearse, volver al esquema antibiótico inicial y completar el tratamiento para endocarditis infecciosa.

Habiendo realizado el diagnóstico operativo de vasculitis, el tratamiento con prednisona a 1 mg/kg/día fue adecuado. La rareza de algunas vasculitis y la presentación clínica heterogénea conllevan a un retraso en el diagnóstico, tratamiento y consecuente daño arterial extenso. Por lo cual considero que no debería suspenderse al menos hasta la realización de la cirugía de recambio valvular. Aún con el riesgo del diagnóstico alternativo infeccioso.  

Conclusión: Estamos ante una paciente joven chagásica, tabaquista, con antecedente familiar de valvulopatía, con cuadro clínico de disnea, fiebre y soplo cardíaco nuevo con hallazgo de acropaquia al examen físico  que desarrolla ICC presentando un ecocardiograma con enfermedad valvular mitral, imagen compatible con vegetación y ruptura valvular. En este contexto creo que el diagnóstico de endocarditis infecciosa es el más probable. La afectación arterial puede corresponder a arteritis secundaria a endocarditis, conformando el cuadro de  aneurismas micóticos. Tanto para la endocarditis como para los aneurismas micóticos el tratamiento antibiótico debe completarse. Creo además que la valvulopatía de nuestra paciente es crónica con componentes agudos de etiología multifactorial, pudiendo ser causa predisponente o consecuencia de la endocarditis. En este sentido tiene clara indicación quirúrgica de recambio valvular. Por otra parte, la fiebre asociada a la clínica de claudicación de MMSS, disminución de pulsos, PA diferencial, obliga a descartar arteritis de grandes arterias, y en este sentido la arteritis de Takayasu es el cuadro más compatible con el que presenta nuestra paciente. Por lo cual el tratamiento con corticoides es adecuado. Por último, aunque sería de extrema rareza que presente las 2 patologías, considero que podría tratarse de una vasculitis, que afecta secundariamente la válvula mitral, lo cual predispone al desarrollo de endocarditis en contexto de una infección previa desencadenante.

Considero prudente realizar tratamiento con corticoides al menos hasta la realización de la cirugía, a la espera de histopatología y cultivos. En caso de resultar estos resultados no concluyentes, reconsideraría la biopsia arterial.

Por lo expuesto planteo como conductas a seguir:
Completar tratamiento antibiótico para endocarditis, independientemente de los hallazgos posteriores a la cirugía.  Evaluar la respuesta a corticoides añadiendo calcio y vitamina D a dicho tratamiento, continuando el tratamiento al menos hasta obtener resultados de anatomía patológica  y cultivo valvular. Realizar seguimiento clínico junto a  reactantes de fase aguda y con métodos de imagen no invasivos como angio TC o RMI, para evaluar estado de las arterias. Realizar cirugía de recambio valvular y aguardar resultados histopatológicos y de cultivos. Realizar profilaxis antibiótica para endocarditis infecciosa pos operatoria. De no ser concluyentes los hallazgos de la pieza quirúrgica, reconsideraría la biopsia arterial, quizá siendo el primer sitio a evaluar, la arteria radial izquierda.

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