Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Discusión del caso clínico

Dra. Luisina Cingolani

Para guiar la discusión me pregunto:

  1. ¿Cuál es la causa de las polimioartralgias?
  2. ¿Estamos presente ante una poliartritis?
  3. ¿Cómo continuar con los estudios?

Es fundamental hacer un diagnóstico topográfico aproximado:

Al examen físico, este paciente, presenta síndrome muscular, articular y probablemente sistémico.
Las causas de mialgias generalizadas son varias, como lo muestra la tabla 1.

En este caso, algunas de ellas están descartadas, debiendo pensar en etiologías infecciosas, reumáticas o psiquiátricas.
Respecto a las causas de las poliartralgias, como podemos observar en la tabla 2, es fundamental buscar la presencia o ausencia de poliartritis y su duración.

Pensar en artritis cuando se asocia a rigidez matinal de horas de evolución, dolor en reposo-nocturno, signos de flogosis, duración >6 semanas,  manifestaciones extraarticulares, elevación de reactantes de fase aguda y síntomas generales. Si ésto no está presente, probablemente la artralgia se deba a origen no inflamatorio. Por otra parte, hay datos al examen físico que nos ayudan a diferenciar dolor articular versus extraarticular, como podemos observar en el siguiente cuadro:

En este caso, estamos ante una poliartritis, es decir es un cuadro de origen inflamatorio y articular. Por su duración mayor a 6 semanas, las enfermedades reumáticas sistémicas, hay que sospecharlas como causa.

Hay varias pistas, en examen físico y estudios complementarios, que nos pueden orientar en las etiologías de las poliartralgias, aplicado a nuestro caso (1):

  • Entesitis-bursitis en espondiloartropatías.
  • Fiebre: infección viral, bacteriana, enfermedad Still, neoplasias y la endocarditis infecciosa.
  • Úlceras orales: Lupus, Enfermedad de Bechet, artritis reactiva, Granulomatosis de Wegener.
  • Linfadenopatías: lupus eritematoso sistémico, tumores.
  • Serositis: artritis reumatoidea, lupus.

Ampliaré los diagnósticos posibles:

Artritis reumatoide (2- 3) Afecta generalmente a mujeres de 40 a 60 años. Se caracteriza por poliartritis simultánea o aditiva, simétrica, progresiva y erosiva. Se asocia a manifestaciones extraarticulares como astenia, anorexia, fiebre, nódulos reumatoides, bursitis, tendosinovitis, vasculitis necrosante, tendosinovitis, pleuroplumonares, cardíacas (serositis), hematológicas, entre otras. En el laboratorio el factor reumatoide es positivo en el 60-70% (frecuente cuando existen manifestaciones extraarticulares), en las seronegativas tienen mejor pronóstico. Anticuerpo anticitrulina tienen una sensibilidad del 80% y especificidad del 90%. Pueden presentar  FAN positivo a títulos bajos