Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Discusión del caso clínico Dra. Mariana Burgos Vamos a discutir el caso de un paciente varón de 58 años que como antecedentes presenta diagnóstico de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cáncer escamoso de pulmón estadio III, presentó además una internación reciente en nuestra institución por una bilobectomía pulmonar. Consulta por un cuadro de 15 días de evolución caracterizado por lesiones eritemato-pustulosas que comienzan en manos y en herida quirúrgica, respetando pies y mucosas con importante descamación; es evaluado por el Servicio de Dermatología quienes indican azitromicina, tratamiento tópico y realizan biopsia. Por falta de respuesta al tratamiento se decide internación. Se indica clindamicina, cotrimoxazol y corticoides. Nuestro paciente presenta cultivos de lesión negativos, con biopsia cutánea inicial no concluyente, por lo que se repite toma de biopsia. Por buena evolución se da el alta hospitalaria con control por consultorio externo y corticoides vía oral. Como objetivos para guiar mi discusión me planteo: • Discutir las probables causas de lesiones cutáneas pustulosas. • Discutir la Psoriasis Pustulosa y la Pustulosis Exantemática aguda. • Plantear como probables causas las Dermatosis Paraneoplásicas. • Consideraciones finales y conductas a seguir. En primer lugar y teniendo en cuenta el antecedente de nuestro paciente de una internación reciente donde recibió múltiples fármacos me pregunto si la causa de sus lesiones en piel puede responder a una farmacodermia. Estas se definen como un grupo de dermatosis secundarias a fármacos, pudiendo tener relación con la edad del paciente, factores predisponentes y con la vía de administración del fármaco por ejemplo. Los mecanismos de producción pueden ser no inmunológicos o inmunológicos y es un diagnóstico a tener presente en los pacientes polimedicados como el nuestro, con disfunción hepática o renal, durante el curso agudo de una enfermedad con inestabilidad y en pacientes con Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Debemos tener en cuenta el tiempo de aparición de las lesiones y la asociación temporal con la introducción del fármaco sospechado, la dosis y el tipo de exposición al fármaco y la mejoría con la suspensión del mismo. El tipo de afectación cutánea es variable pudiendo provocar exantemas como rash y urticarias, eritema pigmentado, fotosensibilidad, lesiones liquenoides o acneiformes, eritemas vesiculo-ampollosos, eritema nudoso, vasculitis, porfirias y exantema pustuloso generalizado agudo (AGEP), entre otras. En cuanto al tratamiento se debe eliminar el fármaco sospechado, de no tener uno, retirar todos los fármacos e introducir de manera paulatina, se pueden utilizar antihistáminicos y evaluar la respuesta, el uso de corticoides es discutido. La AGEP es la entidad que presenta lesiones más compatibles con el cuadro de nuestro paciente. La pustulosis exantemática generalizada aguda es un cuadro poco común, que se presenta de manera aguda y en igual proporción en ambos sexos. En el 85% de los casos son inducidas por fármacos: aminopenicilinas, macrólidos, calcio antagonistas y carbamazepina, en menos del 25% el disparador puede ser una infección (Parbovirus B19, VEB, CMV, Chlamydia), en algunos casos puede ser secundaria a picaduras de insectos o quimioterapia. Se presenta como una pustulosis generalizada con sensación de quemazón, descamación, en un 20% pueden afectar mucosas y resuelve en 4 o 10 días. Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de: numerosas pústulas no foliculares |
