Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Dra. Antonela Kippes Enfermedad actual: Paciente de 22 años que consulta por cuadro de cuatro días de evolución caracterizado por aparición de lesiones cutáneas de tipo purpúricas a nivel facial. Agrega en las últimas 24 horas lesiones de similares características en tronco, miembros superiores e inferiores asociadas a fiebre (38ºC) y vómitos. Niega tos, expectoración, pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea, disuria, polaquiuria u otro síntoma acompañante. Antecedentes personales: • Quiste de ovario simple diagnosticado en el año 2011. • Infección urinaria (año 2013) . • Herida de arma blanca en tórax (año 2014). • Internación reciente (junio de 2015) por episodio de vasculitis cutánea en miembros inferiores asociada a consumo de cocaína con bicitopenia (plaquetopenia-leucopenia), ANCA-p positivo y anticuerpos anti MPO positivo. Servicio de Dermatología realiza biopsia cutánea que informa patró n necrotizante. Presenta mejoría clínica y de laboratorio sin tratamiento específico. Alta voluntaria. (FIGURAS 1 y 2 ) • Tabaquista de 10 cigarrillos/día . • Etilista de jerarquía: 3 lts/ día . • Adicta a drogas por vía inhalatoria (cocaína, marihuana). • Niega antecedentes traumatológicos, quirúrgicos y alergias. Estudios complementarios previos: • Serologías virales (26/06/15): VIH, VHB, VHC no reactivas. • Laboratorio inmunológico (22/06/15): FAN positivo, patrón moteado 1/40, ANCA-P: 1/640, anticuerpo Anti Mieloperoxidasa : 93 U. Complemento normal. F actor reumatoideo , crioglobulinas, a nti – cardiolipinas IgG-Ig M, anti c uerpo anti-ß 2 glicop roteínas, anti-ADN nativo, anti- Proteinasa 3, NEGATIVOS . • Biopsia cutánea (22/06/15): vasculitis asociada a formación de trombos y necrosis de la pared vascular. Examen físico: Paciente vigil orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma. Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardiaca: 95 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 cpm. Temperatura: 35.6º. Saturación de O 2 95 % a FiO 2 21%. Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Lesiones purpúricas en pabellón auricular, mejillas y región inframentoniana. Conjuntivas pálidas , escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides. Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa. Lesiones purpúricas dispersas en región dorsal de tronco. Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4. Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Abdomen: se observa cicatriz de apendicectomía. Plano, blando e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad conservada. Sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Miembros: lesiones purpúricas, dolorosas, dispersas en los cuatro miembros y glúteos . Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías, ni edema. (FIGURAS 3, 4 Y 5). Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Exámenes complementarios: Laboratorio:
• Orina completa (17/07/15): p ardo, opalescente , p H: 5, densidad 1027, hemoglobina ++. Sedimento: hematíes 7-8 cél /campo, leucocitos 22 cél /campo, células epiteliales 18 cél /campo, presencia de gérmenes. • Rx tórax (20/07/15 ) n o se observan infiltrados pleuro – parenquimatosos. Índice cardio-torácico conservado, senos costo – diafragmáticos libres . (FIGURA 6). • ECG (17/07/15): r itmo sinusal, FC : 72 lpm, PR : 0.12 mseg, QRS : 0.08 mseg, QT : 0.8 mseg AQRS : 0º. Sin signos arri t mia ni lesión isquémica aguda. • Laboratorio inmunológico (20/07/15): factor reumatoideo normal. Complemento : C3: 73 mg/dl. C4: 13 mg/dl. • VDRL (23/07/15): no reactiva • Hemocultivo por 2 (17/07/15): 1 de 2 positivo para Salmonella en tipificación. Sensible a amikacina, ampicilina, timetoprima/sulfametoxazol, gentamicina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas de 3º generación, ciprofloxacina, piperacilina/tazobactam. • Hemocultivos por 2 de control (20/07/15): sin aislamiento microbiológico hasta la fecha. • Urocultivo (21/07/15): s in aislamiento microbiológico. • Frotis de sangre periférica (20/07/15): micro – hematocrito 28%, glóbulos blancos: 3500 cél /mm 3 (neutrófilos =72%), plaquetas 100000 cél /mm 3 . • Perfil de hierro (23/07/15): Hierro sérico 25 mcg/dl. Transferrina 178 mcg/dl. Porcentaje de saturación de transferrina 19.6%. Ferritina 71 ng/ml. • Orina de 24 hs (21/07/15): Creatinuria 835 mg/24 hs. Urea e n orina 12 g/24 hs. Sodio 253 m Eq/24 hs. Potasio 125,53 mEq/24 horas. Cleareance creatinina: 129 ml/min. No contiene proteínas. Diuresis: 3960 ml/día. • Ecografía abdominal (20/07/15): h ígado con forma, ecoestructura y tamaño conservados, sin lesiones netas. Vesícula impresiona litiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas con forma, tamaño, contornos y ecoestructura consevados. No se observa dilatación del conducto de Wirsung. Eplenomegalia con diámetro máximo de 135 mm. • TAC de tórax y senos paranasales (21/07/15): Se observa pérdida de sustancia del tabique nasal cartilaginoso, mínimo engrosamiento mucoso a nivel de la cara posterior del seno maxilar. A nivel torácico tractos densos bibasales compatibles con atelectasias fibrocicatrizales, sin derrame pleural ni consolidación parenquimatosa. (FIGURA 7, 8 y 9). Evolución: • Al ingreso se inicia tratamiento con ciprofloxacina y clindamicina cubriendo probable foco infeccioso cutáneo y urinario. Al 2 º día de internación presenta mala evolución . Se evidencia mayor compromiso cutáneo con confluencia de lesiones purpúricas , de características necrotizantes, hematomas extensos y flictenas por lo que inicia pulsos de metilprednisolona (FIGURAS 10, 11 Y 12). S e recibe , además, hemocultivo positivo (1/2) a Salmonella por lo que se modifica esquema antibiótico a v ancomicina y piperacilina-tazobacta n . • Es evaluada por el servicio de cirugía estética y reparadora quién indica curaciones diarias y sugiere derivación a Unidad de Quemados que se efectúa al 6º día de internación. (FIGURAS 13, 14, 15 Y 16). • La paciente evoluciona, al 8º día de internación, normotensa y afebril. Se realiza desbridamiento quirúrgico de los 4 miembros sin complicaciones inmediatas. Pendientes:
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