Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Dra. Melisa Realini Enfermedad actual: Paciente de 29 años, trasplantada renal hace 5 meses, que ingresa por cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por fiebre intermitente, cada 48 horas, de aparición vespertina sin escalofríos, asociado a disminución de la diuresis, distensión abdominal y sensación de plenitud gástrica, fundamentalmente posterior a las ingestas. Niega haber presentado nauseas, vómitos, diarrea, pirosis, u otros síntomas asociados. Antecedentes personales: • Insuficiencia renal crónica secundaria a reflujo vesico-ureteral bilateral diagnosticado en la infancia. Realizo diálisis peritoneal durante 10 años y posteriormente hemodiálisis durante 4 años. • Trasplante renal derecho. Septiembre de 2015. Donante cadavérico (citomegalovirus -CMV-receptor positivo, donante negativo). Completó tratamiento para infección urinaria durante 8 días en el postquirúrgico inmediato. No volvió a requerir diálisis desde entonces. • Ex – tabaquista de 20 cigarrillos/día. Abandonó el hábito hace 4 años. • Niega alergia medicamentosa. • Medicación habitual: Omeprazol 20 mg/día, Micofenolato 360 mg/12 horas, Tacrolimus 1 mg/día, Eritropoyetina 4000 U/semana, Prednisona 5 mg/día, Ácido Fólico 10 mg/día, Amlodipina 5 mg/día, Valganciclovir 450 mg/12 horas, Cotrimoxazol 800-160 mg/3 veces por semana. • Internacion reciente (01/02/16 – 12/02/16): Cuadro de dolor y distensión abdominal de inicio agudo con tomografía de abdomen y pelvis que evidencia colecciones abomino–pelvianas. Interviene servicio de cirugía general que realiza paracentesis y drenaje percutáneo con remisión de muestra para cito-físico-químico, bacteriología, micología, BAAR y determinación de adenosindeaminasa. Se interpreta el cuadro como probable linfocele y tras mejoría parcial, servicio de trasplante otorga alta hospitalaria, debiendo continuar controles por consultorio externo. • Estudios realizados: • Ecografía abdomino-renal (01/02/16): anexo izquierdo 2 colecciones líquidas de paredes finas y contenido homogéneo. Una mide 75 x 23 mm y la otra de 44 mm . Región anterior de cavidad abdominal colección voluminosa, líquida, homogénea, densa que se extiende desde epigastrio hacia mesogastrio y en parte a hemiabdomen derecho. • Tomografía (TC) de abdomen y pelvis s/c (01/02/16): múltiples colecciones de contenido líquido homogéneo de paredes finas. La de mayor tamaño se extiende desde región epigástrica a hipocondrio derecho, hemiabdomen superior hasta hipogastrio, localizado entre pared anterior y órganos abdominales. Mide 20 por 24 por 20 cm . • TC de abdomen y pelvis s/c (11/02/16): Se continúa observando colección líquida de paredes delgadas a nivel de hemiabdomen superior mide 13 por 12 cm , ocupa región anterior del abdomen. Se observa catéter de drenaje localizado a nivel del mesogastrio donde se evidencia franca reducción del volumen comparado con TC previa. Las colecciones localizadas a nivel de fondo de saco de Douglas presentan características similares a las previas. • Ecografía transvaginal: útero, miometrio homogéneo sin masa ocupante de espacio. Endometrio de 5 mm . Ovario izquierdo presenta quiste bilobulado de paredes finas y lisas, contenido anecoico de 7 cm . moderada cantidad de líquido libre. • CA -125: 15.3 U/ml (VN hasta 35 U/ml). • Frotis de sangre periférica: hematocrito: 35%. Leucocitos: 3.500 cél/mm 3 (N: 70%) Plaquetas: 200.000 pq/mm 3 . • Líquido abdominal: cito-físico-químico: glucosa 0.69 g/l, proteínas 0.33 g/l, albúmina 23 g/l, colesterol total 101 mg/dl, triglicéridos 38 mg/dL, colinesterasa 1933 UI/L, amilasa 18 UI/L, LDH 657 UI/L, Rivalta ++, elementos 120/mm 3 , urea 43 gr/L, creatinina 1.27 gr/L. C ultivo para gérmenes comunes y BAAR: negativo definitivo. Cultivo micológico: negativo. adenosindeaminasa: 42 U/L (VN menor a 40 U/L). Antecedentes familiares :
Examen físico: Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona regular estado general. Signos vitales: presión arterial: 140/80 mmHg, Frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 15 rpm, temperatura: 36.5ºC, Saturación de O 2 97 % aire ambiente. Cabeza y cuello: piel pálida, normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en regular estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 4/6, con colapso inspiratorio . No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares, ni tiroides. Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa. Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, sin R3, ni R4. Soplo holosistólico, polifocal, de intensidad 4/6. Aparato respiratorio: mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Abdomen: globuloso, distendido y tenso. Levemente doloroso a la palpación. Presenta matidez no desplazable. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Cicatriz en fosa iliaca derecha correspondiente a trasplante renal, no se palpa injerto renal. Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales conservados, movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta flexora plantar bilateral. Miembros: tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas. Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Exámenes complementarios:
Evolución: – A su ingreso se evidencia pancitopenia en su evolución profundiza la neutropenia y agrega fiebre, motivo por el cual se inicia tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina tazobactam. – Se solicita interconsulta al servicio de hematología, quien propone realización de punción aspiración de medula ósea e iniciar estimulante de colonias de granulocitos. – El servicio de cirugía general y urología colocan nuevamente un drenaje percutáneo con un debito de 2000 ml aproximadamente y se remite muestra a cultivos para gérmenes comunes, micológico, BAAR y determinación de adenosindeaminasa (ADA). – Por presentar una pancitopenia y neutropenia marcada con sospecha de infección por CMV se decide iniciar Ganciclovir. Pendientes: • Resultado de PCR de CMV, Epstein Barr, Herpes Simple I y II. • Punción aspiración de medula ósea. • Líquido abdominal: cultivo para gérmenes comunes, micológico, BAAR y ADA. • Biopsia de peritoneo. |
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