Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Dra. Antonela Kippes Enfermedad actual: Paciente de 58 años con antecedente de lobectomía por carcinoma escamoso pulmonar consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por lesiones cutáneas polimorfas (eritema máculo-vesículo-pústulo-costroso con escamas) que se localizan en su inicio en cicatriz de herida quirúrgica y manos. Posteriormente se generalizan, respetando únicamente plantas de pies y mucosas, con descamación predominante en codos y rodillas, levemente dolorosas al tacto. Por este cuadro consulta en forma ambulatoria a Servicio de Dermatología quienes indican tratamiento tópico y azitromicina por 7 días y realizan toma de muestra de biopsia cutánea. Por escasa respuesta al tratamiento y por presentar signos de sobre-infección, el paciente consulta a nuestra institución y se decide su internación. Antecedentes personales:
Estudios complementarios previos: • Ecografía abdominal (15/03/14): esteatosis hepática. Resto sin alteraciones. • Ecocardiograma (19/03/14): cardiopatía isquémica y esclero-calcificación aórtica. – Videocolonoscopia (22/05/14): pólipo pediculado a 35 cm del margen anal de 2,5 cm. Divertículos. Hemorroides externas e internas. • Serología para VHB y VHC (23/06/14): no reactivas. • TC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso (23/06/14): se evidencia lesión cavitada en segmento basal posterior de lóbulo inferior derecho de 48 x 28 mm. Sin adenopatías. • TC de tórax con contraste EV (23/06/14): se observa en el segmento basal y posterior del lóbulo inferior derecho lesión bulloso- cavitada en su interior, que presenta septos y nodulillos hacia la luz con marcado engrosamiento parietal y nodular sólido de la lesión. Mide 56 x 33 mm (transverso y anteroposterior) x 50 mm (vertical). Nódulos satélites, destacándose en la cisura un nódulo de 11 mm. Refuerzo heterogéneo del componente sólido de la lesión y de los micronodulillos. Aorta alongada con placas de ateromas clacificadas. Sin adenomegalias mediastinales, hiliares o axilares. Enfisema panlobulillar y centrolobulillar en ambos lóbulos superiores. Signos de espondiloartrosis. Imágenes quísticas en la valva anterior del riñón derecho. • Lavado bronquioalveolar (15/08/14): negativo para BAAR. Desarrollo no significativo de neumococo sensible a betalactamicos. • Bronco-fibroscopia (15/08/14): no muestra alteraciones. • Hemocultivos (01/05/15): negativos definitivos. • Espirometría (06/05/15): capacidad vital forzada conservada. Obstrucción al flujo aéreo sin respuesta a los broncodilatadores. • Electrocardiograma (03/06/15): ritmo sinusal. FC: 58 lat/min. PR: 0.16 seg QRS:0.08 seg QTc:0.41seg. • Biopsia pulmonar (04/06/15): carcinoma poco diferenciado, de tipo escamoso, periférico en lóbulo inferior derecho, subpleural de 5 cm de diámetro mayor, centralmente necrótico y cavitado que alcanza la pleura sin invadirla. Ganglio intraparenquimatoso con metástasis masiva y exteriorizada de la neoplasia (mide 1.3 cm de diámetro mayor). El margen quirúrgico hiliar, bronquial y vascular está libre de neoplasia. Al menos 5 ganglios linfáticos hiliares tienen metástasis del carcinoma. Ganglios paraesofágicos con metástasis de la neoplasia y focal invasión capsular sin exteriorización. Corresponde a un estadio pT2a N2 de la Clasificación del CAP 2013. • Hemocultivos (10/06/15): negativos definitivos. • Rx tórax frente (10/06/15): índice cardiotorácico conservado. Botón aórtico prominente. Aumento del diámetro anteroposterior, hiperclaridad bilateral e Infiltrado difuso y atelectasia en campo medio derecho. Seno costofrénico izquierdo libre. Examen físico: Paciente vigil orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo. Signos vitales: presión arterial: 95/60 mmHg. Frecuencia cardiaca: 79 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 98% a FiO 2 21%. Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides. Tórax: diámetro anteroposterior normal, con cicatriz en hemitórax derecho lineal oblicua de 10 cm aproximadamente . Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa. Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4. Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. H ipoventilación en base derecha , sin ruidos agregados. Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Miembros: Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Edema godet +. Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, ni secreciones. Piel: lesiones maculares eritematosas, pustulosas y costrosas, generalizadas con zonas de piel sana, confluyen formando placas en tórax y abdomen. Placas de base eritematosa con escamas blancas nacaradas en codos, rodillas y cuero cabelludo. Sin lesiones en plantas de pies y mucosas. Exámenes complementarios: Laboratorio:
Evolución: • Al ingreso se toma ron hemocultivos y cultivo de secreción de lesión pustulosa, sin desarrollo microbiológico en los mismos. Se inici ó tratamiento antibiótico empírico con Clindamicina, cumpliendo 6 días al alta hospitalaria. • Presentó registros febriles y mala evolución de las lesiones cutáneas con mayor edema, ex tensión e intensidad del dolor por lo que se agreg ó trimetoprima/sulfametoxazol (día 3 al alta hospitalaria) e hidrocortisona durante 3 días, con buena respuesta terapéutica. (FIGURAS 3,4 Y 5) . • Posteriormente evolucionó normotenso y afebril, con mejoría clínica de las lesiones (menor hiperqueratosis, costras y cicacitres), buen control del dolor y buen estado general. El Servicio de Dermatología realiza nueva toma de biopsia cutánea, debido a que la anterior no fue concluyente . Se indica alta hospitalaria. (FIGURAS 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 Y 17). Pendientes:
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