Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Luisina Caliani

Enfermedad actual:

Paciente de 26 años que consulta por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por aparición de lesiones cutáneas dolorosas y pruriginosas en ambos miembros inferiores. Dos días previos a la consulta agrega sensación febril y secreción sero-hemática en dichas lesiones con exacerbación de síntomas locales. Al interrogatorio dirigido refiere como antecedente haber comenzado con pápulas pruriginosas que posteriormente se convierten en placas eritemato-violáceas con secreción purulenta intermitente. Niega haber presentado inestabilidad en la marcha, claudicación intermitente, alteraciones sensitivos-motoras y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

• Hábitos: tabaquista de 4 cigarrillos por día desde hace 10 años.
• Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina en forma irregular.
• Anemia ferropénica crónica diagnosticada en año 2012 en contexto de uno de sus embarazos. Realiza tratamiento irregular con hierro vía oral y realiza controles en centro de salud.
• Gestas: 3. Partos: 3 .
• Niega antecedentes traumatológicos, quirúrgicos, alergias u otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares :

• Madre: viva. Hipertensa. Tratamiento: enalapril.
• Padre: vivo. Hipertenso. Tratamiento: enalapril.
• Hermanos: 4. Sanos.
• Hijos: 3. Sanos.

Antecedentes ocupacionales:

Examen físico:

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona buen estado general.

Signos vitales: presión arterial: 120/70 mmHg, Frecuencia cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 37.1ºC, Saturación de O 2 98 % aire ambiente.

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio: eupneica, mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado.

Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales conservados, movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros: tono, tropismo y pulsos periféricos conservados. No palpo adenopatías. Presencia de placas sobreelevadas en ambos miembros inferiores, múltiples, de bordes netos y eritematosos, separadas entre si por piel sana, con múltiples orificios de drenaje en su superficie por donde rezuma secreción sero-hemática espesa, con fluctuación, aumento de temperatura local y dolor intenso a la palpación. Signo de la espumadera positivo. Región glútea: lesiones tipo maculas hiperpigmentadas, y aisladas pápulas eritematosas, asintomáticas, sin secreción, de aspecto evolutivo crónico. (FIGURAS 1, 2, 3 Y 4)

Genitales: vulva e introito sin lesiones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

•  Orina completa (18/02/16): amarillo claro. Aspecto opalescente. PH 6. Densidad 1030. Proteínas 0.70 g/l, glucosa, pigmentos biliares y cuerpos cetónicos no detectables. Urobilina normal. Sedimento: leucocitos 12-14 células/campo, células epiteliales 22-24 célula/campo, sin piocitos. Aislados gérmenes.

• Radiografía de tórax frente (18/02/16): Impresiona índice cardiotorácico conservado, senos costo-frénicos libres, sin infiltrados parenquimatosos. ( FIGURAS 5 y 6 ).

• ECG (18/02/16): ritmo sinusal, regular. FC: 90 lpm, PR: 0.12 mseg. QRS: 0.08 mseg. QT: 0.8 mseg. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.

• Frotis de sangre periférica (18/02/16): Hematocrito: 26 % microcitosis. Glóbulos blancos: 2800 cel/mm3. Fórmula: 62 % neutrófilos, 0% eosinófilos, 0% basófilos, 38% linfocitos. 260000 plaquetas/mm3.

• Perfil de hierro (19/02/16): Hierro sérico: 31 µg / dl (VALOR NORMAL: 60 – 160 µg / dl), Transferrina 318.4 µg / dl (VALOR NORMAL: 228 – 428 µg / dl), % saturación 9.7% (VALOR NORMAL: 20 – 55 %) Ferritina: 26 ng / ml (VALOR NORMAL: 15 – 150 ng/ml)

• Hemocultivos (18/02/16): negativos en curso.

• Urocultivo: (18/02/16): negativo definitivo.

Evolución:

– Al ingreso se instaura tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam y clindamicina endovenosos, previa de toma de cultivos, los cuales resultan negativos a la fecha. Se realizo además un frotis de sangre periférica donde se evidencia la bicitopenia.

– Fue evaluada por Servicio de Dermatología quien realiza toma de biopsia, con resultado pendiente.

– La paciente evoluciona con buen estado general, afebril, con mejoría sintomática y las lesiones persisten sin cambios en el examen físico.