Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Gelsomina Alle

Enfermedad actual:

Mujer de 30 años, con antecedente de insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía por IgA, trasplantada renal con posterior rechazo del injerto, actualmente en hemodiálisis, que presenta un cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado inicialmente por tos seca, agregando 6 días previos a la consulta registros febriles diarios, regularmente tolerados. Por tal motivo inicia terapéutica antibiótica ambulatoria con amoxicilina – ácido clavulánico. La paciente persiste febril hacia el 4to día de tratamiento antibiótico, por lo que se modifica esquema antibiótico a levofloxacina.

Previo a la consulta la paciente agrega episodio de hemoptisis, asociado a dolor torácico de tipo puntada de costado derecho y disnea clase funcional IV por lo que se decide su internación.

Antecedentes personales:  

• Nefropatía por IgA, con evolución rápidamente progresiva, a los 9 años. Insuficiencia renal crónica terminal desde el año 2011. Inicialmente se vincula a hemodiálisis (de septiembre a diciembre de 2011), realizándose transplante renal en diciembre de dicho año, con requerimiento de revinculación a hemodiálisis en diciembre de 2014.
• Transplante renal (donante vivo relacionado) en diciembre de 2011. Realizó tratamiento inmunosupresor irregular con tacrolimus, micofenolato mofetil y esteroides, con mala adherencia al tratamiento y seguimiento ambulatorio. Presentó múltiples infecciones del tracto urinario. En agosto de 2014, la paciente comienza a presentar sintomatología urémica, asociado a deterioro analítico de función renal, interpretándose el cuadro como Nefropatía crónica del injerto, con requerimiento de revinculación a hemodiálisis en diciembre de 2014. Realiza tratamiento inmunosupresor hasta enero de 2015. No se realiza transplantectomía. Actualmente en hemodiálisis trisemanal a través de fístula arterio-venosa braquial izquierda.
• Hipertensión arterial, en tratamiento con Losartan, Amlodipina y Enalapril.
• Anemia crónica.
• Gesta: 1 – Cesárea: 1.
• Medicación actual de la paciente:
• Losartan (50 mg/día).
• Amlodipina (10 mg/día).
• Enalapril (10 mg/día).
• Niega tabaquismo, etilismo, drogadicción.
• Niega alergias.

Examen físico :

Impresiona moderadamente enferma . Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Palidez cutáneo-mucosa generalizada.

Signos vitales: PA: 150/100 mmHg, FC: 112  lpm,  FR: 32 rpm, Tº: 37,3 ºC. Sat: 78% (FiO 2 0,21%), corrigiendo a 96% con Oxigenoterapia.

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas , escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias incompletas y en regular estado . Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas . Cuello cilíndrico, simétrico. No palpo adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax : Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ritmo regular. R1 y R2 normofonéticos. Soplo sistólico de intensidad 3/6, polifocal.

Ap. Respiratorio : Respiración costoabdominal, con tiraje supraclavicular y reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales disminuidas en base izquierda. Matidez en base izquierda. Excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado, con rales crepitantes mediobasales bilaterales.

Abdomen : Presenta cicatriz de transplante renal en flanco y fosa ilíaca derecha, con injerto renal de consistencia dura. Cicatriz de cesárea . Blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias. Timpanismo conservado, Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Puñopercusión bilateral negativa.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Miembros : Tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. Edema 2 cruces en miembros inferiores . No palpo adenopatías. Signo de Homans y Ollow negativos.

Exámenes complementarios :

•  Laboratorio:

•  Electrocardiograma: Taquicardia sinusal. RS – FC: 125 lpm – PR: 160 mseg – QRS: 80 mseg – QT: 360 mseg – AQRS: +25º.

•  Radiografía de tórax frente y perfil (19/03/15):   Índice cardiotorácico aumentado. Infiltrado radiológico basal izquierdo, con derrame pleural homolateral. (Imagen 1)

•  Radiografía de tórax frente y perfil (23/03/15):   Índice cardiotorácico aumentado. Progresión de infiltrado radiológico, con exudados algodonosos mediobasales, bilaterales a predominio derecho. Seno costofrénico izquierdo ocupado. (Imagen 2)

•  Radiografía de tórax frente y perfil (26/03/15):   Índice cardiotorácico aumentado. Mejoría radiológica posterior a tratamiento instaurado, persistiendo infiltrado basal bilateral a predominio izquierdo, con derrame pleural leve homolateral. (Imagen 3)

•  TAC de tórax sin contraste: Derrame pleural moderado a izquierda, con consolidación del parénquima pulmonar adyacente con broncograma aéreo. En pulmón derecho se observan múltiples áreas en vidrio esmerilado en lóbulos inferior y medio. Cardiomegalia. (Imágenes 4, 5, 6 y 7).

•  Hemocultivos (por 2): Sin aislamiento microbiológico.

•  Laboratorio inmunológico:

•  Factor reumatoideo : 7.7 UI/ml.

•  FAN: no reactivo.

•  Anti DNA: no reactivo.

•  Complemento:

•  C3: 65 mg%.

•  C4: 17 mg%.

•  ANCA: reactivo, patrón periférico, en título 1/320.

•  Ac. Anti-mieloperoxidasa: 22 U.

•  Ac. Anti-proteinasa 3: no reactivo.

•  Ac. AntiMBG: pendiente.

•  IgA: pendiente.

Evolución:

• A su ingreso, dados los signos de sobrecarga hídrica, se hemodializa a la paciente, con ultrafiltración de 4 litros de volumen.
• Se transfunden 2 unidades de glóbulos rojos.
• Se inicia tratamiento antibiótico con Piperacilina-Tazobactam, cubriendo foco infeccioso respiratorio asociado, completando 10 días de tratamiento.
• Dada la posibilidad diagnóstica inicial de una hemorragia alveolar difusa se inician pulsos de metilprednisolona, continuando posteriormente corticoterapia a dosis de 1mg/kg/día. Asimismo, con la obtención de la positividad de p-ANCA se realiza primer pulso de ciclofosfamida, con buena tolerancia al mismo.
• La paciente evoluciona hemodinámicamente estable, afebril a las 24 horas de instaurado el tratamiento, evidenciándose franca mejoría clínica y radiológica.

Estudios pendientes:

• Ecocardiograma.
• Anticuerpos antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminasa.
• Proteinograma por electroforesis.
• Cuantificación de IgA.
• Lavado broncoalveolar.