Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Rodolfo Navarrete
 

Enfermedad Actual: Comienza 4 días previos a la consulta con fiebre, en número de 1 a 2 registros por día, de tipo vespertina, que ceden con antitérmicos. Del mismo tiempo de evolución agrega tos con expectoración mucosa y progresión de su disnea habitual, llegando a ser de reposo. Durante este período el paciente refiere astenia marcada que obliga al reposo absoluto. Agrega 24 hs previas sangrado gingival, por lo cual consulta a nuestro hospital.

Antecedentes Personales:

·         Ex etilista de 80 gramos por día.

·         Ex tabaquista de 20 cigarrillos por día.

·         El 23 de noviembre del año 2009 fue internado en nuestra institución por un cuadro de similares características (pancitopenia y pérdida de peso), en la cual se realizaron múltiples estudios complementarios, entre ellos:

Dos punciones de médula ósea: Celularidad normal, con cultivos para BAAR directo, bacteriología y micología negativos,

TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis que no mostraron alteraciones,

Ecocardiograma transtorácico: Derrame pericárdico severo, Fey 40%. Se realizó pericardiocentesis con toma de biopsia pericárdica, que informó proceso inflamatorio crónico. 

En dicha internación presentó como complicaciones neutropenia febril e hiponatremia.

Fue externado el día 1 de febrero de 2010 sin un diagnóstico claro y con seguimiento por consultorio externo.

Examen Físico:

·        Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·       Signos vitales: PA 90/50  mmHg, FC 78 lpm, FR 22 cpm, T 37 ºC

·       Cabeza  y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas secas. PIR, MOE conservados. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso completo. Presenta cicatriz en zona lateral derecha. Ausencia de piezas dentarias y sangrado gingival con restos de coágulos en su interior.

·       Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, con escaso tiraje supraclavicular sin reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad disminuida a la percusión en ambas bases. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, con rales subcrepitantes en ambas bases.

·       Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·       Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, indoloro, no se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·      Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. ROT ++, simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Pares craneales conservados.

·      Miembros: Tono y trofismo disminuido, con fuerza, temperatura y pulsos conservados. No presenta edemas ni adenopatías.  

·      Genital: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.

·      Examen proctológico: Esfínter tónico sin lesiones perianales, ampolla rectal vacía, con mucosa lisa. Próstata: forma y tamaño conservado, sin dolor a la palpación.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Hemoglobina (g/dL)

8

8

Hematocrito (%)

25

23

Glóbulos Blancos/mm3

3300

6210

Plaquetas/mm3

9000

5000

Glicemia (mg/dL)

100

85

Uremia (mg/dL)

17

22

Creatininemia (mg/dL)

0,5

0,4

Natremia (mEq/L)

127

132

Kaliemia (mEq/L)

3,5

4

Bilirrubinemia total (mg/dL)

1,6

ASAT (UI/L)

97

ALAT (UI/L)

50

FA (UI/L)

556

GGT(UI/L)

LDH (UI/L)

332

Colinesterasa

560

VES mm 1ªhora

>150

Albumina

 1,7

TP

16

KPTT

42

Calcio

7,5

     ESTADO ACIDO BASE

       pH

7,46

       CO2

24

       PO2

70

       EB

-4

       HCO3

20

       Sat.

94

Abrir tabla valores normales 

Orina completa: Amarilla, opalescente, densidad 1020, pH 5, leucocitos escasos, células epiteliales escasas, mucus ++

Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico aumentado, con botón aórtico prominete, infiltrados bibasales a predominio del lado derecho, con ambos senos costo-frénicos ocupados.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC: 60 lpm, AQRS: +45; onda P 0.08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado.

Extendido de Sangre periférica: Hematocrito 23%, GB 5000/mm3 (78% de neutrófilos), Plaquetas 5000/mm3. Presenta microcitos e hipocromia.

TC de Tórax (ver imagen 2, 3 y 4): Consolidación bibasal con patrón de broncograma aéreo y derrame laminar izquierdo. Presenta derrame pericárdico anterior y posterior, con captación de contraste de ambas hojas pericárdicas.

Análisis serológicos: HIV positivo, VHC negativo, VHB negativo, VDRL negativa.

Evolución:

·         Se realiza toma de cultivos de sangre y se comienza tratamiento con ampicilina sulbactam, teniendo en cuenta el foco respiratorio.

·         Se transfunden 7 unidades de plasma fresco congelado y comienza con vitamina K.

·         No se constataron registros febriles desde el ingreso.

Pendiente:

·         Resultados de cultivos

·         Proteinograma por electroforesis, laboratorio inmunológico

·         Punción de médula ósea.