Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Orive Mariana

Enfermedad Actual: comienza 6 meses previos a la consulta con pérdida de peso (aproximadamente 15kg) con apetito conservado. De 4 meses refiere aparición de edemas bilaterales inframaleolares indoloros. De 2 meses refiere disnea ante moderados esfuerzos acompañada de de tos y expectoración clara, que progresa a mucopurulenta en las últimas semanas.

Antecedentes Personales:

·         Ex-tabaquista de 20 cig/día por 10 años (cesó el hábito hace 3 años).

·         Etilista de 80g/día por 10 años.

·         Apendicetomía hace 10 años.

·         Estudios de función tiroidea en contexto de fibrilación auricular e hipertensión en paciente joven, hace 6 meses (TSH: 109 µUI/mL y T4L: 7,1 ng/dL, T3: 8,3 ng/dL). No concurrió a controles con endocrinólogo de cabecera hasta el día del ingreso. Tratamiento irregular con furosemida 40 mg/d y bisoprolol 5 mg/d.

Examen Físico:

Paciente Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA 160/100  mmHg, FC 140 lpm (irregular), FR 16 cpm, T 36ºC.

Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas. Escleras ictéricas, mucosas húmedas. PIR, MOE completos. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices disminuida en base derecha. Abolición de vibraciones cocales y matidez desplazable en base derecha. Abolición del murmullo vesicular en base derecha, presentando rales crepitantes en base izquierda.

Aparato cardiovascular: ritmo irregular, ruidos normofonéticos, sin R3 ni R4; no se ausculta soplo.

Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación, Traube libre. Timpanismo conservado. Hígado palpable 2cm por debajo del reborde costal. Sin esplenomegalia

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky negativos. Reflejos osteotendinosos (++), simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Presenta edemas bilaterales infrapatelares, asimétricos (miembro inferior derecho 2cm mayor con respecto al izquierdo), signo de godet (++).

Genital: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 2

Hemoglobina (g/dL)

46

44

Hematocrito (%)

15

14

Leucocitos (cel/mm3)

12.960

10.670

Plaquetas (cel/mm3)

240.000

232.000

Glicemia (mg/dL)

124

143

Uremia (mg/dL)

51

61

Creatininemia (mg/dL)

1,1

1,08

Natremia (mEq/L)

135

139

Kalemia (mEq/L)

4,3

3,4

Bilirrubinemia total (mg/dL)

4,2

3,8

Bilirrubinemia directa (mg/dL)

3

2,8

Bilirrubinemia indirecta (mg/dL)

1,2

1

ASAT (UI/L)

27

25

ALAT (UI/ L)

19

17

FA (UI/ L)

308

290

GGT(UI/L)

142

130

VES (mm/1ºh)

4

Albúmina (g/dl)

2,2

Calcio (mg/dl)

7,4

Fosfatemia (mg/dl)

4,1

 Abrir tabla valores normales

Estado ácido-base (FiO2 21%): pH: 7.45, PaCO2: 36.4 mmHg, PaO2: 94.4 mmHg, EB: 1.3, HCO3 st: 25 mEq/L, HCO3 r: 25 mEq/L, Saturación de Hb: 97.7%.

Orina completa: ámbar, opalescente, densidad 1030, pH 5.5, proteínas 3.45 g/L, pigmentos biliares  +++, urobilinas +. Sedimento: hematíes aislados, leucocitos escasos, cilindros hialinos granulosos 1/5 campos.

Perfil lipídico: colesterol total de 165mg/dL, HDL: 20mg/dL, triglicéridos: 88mg/dL.

Hemoglobina glicosilada: 5,4%.

Determinaciones hormonales: TSH: 5,16 µUI/mL, T4L:1,40 ng/dL.

Citofisicoquímico de líquido pleural: glucosa: 1.3 g/L; proteínas: 15 g/L, albúmina: 9 g/L, colesterol total: 37 g/L, triglicéridos: 27g/L, colinesterasa: 915 UI/L, amilasa 33UI/L, LDH: 174UI/L, pH: 7.49, reacción de Rivalta: negativa. Recuento de elementos: 185 cel/mm3.

Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico aumentado y botón aórtico prominente. Opacidad homogénea que ocupa seno costofrénico derecho y 1/3 inferior de campo pulmonar derecho y produce signo de la silueta con la silueta cardíaca. Se observa  también radioopacidad en región parahiliar derecha. Senos costofrénico y cardiofrénico izquierdos libre. (Imagen 1)

Electrocardiograma: ritmo irregular, FC: 150 lpm; no se visualiza onda P, se observa tremulación en la línea de base, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado. AQRS:+10.

Ecografía renal: situación, tamaño y estructura normal de ambos riñones. Se observa líquido en espacio de Morrison y fondo de saco de Douglas.

Ecocardiograma transtorácico: cavidades ventriculares y aurícula dilatada, función sistólica ventricular izquierda deprimida, discinesia apical, signos de bajo flujo transvalvular aórtico, calcificación de los anillos mitral y aórtico, impresiona hipoflujo pulmonar. Sin derrame pericárdico.

Ecografía con compresión de ambos miembros inferiores: compresión adecuada en territorios poplíteo y femoral.

Pendiente:

·         Orina de 24hs

·         Serologías para enfermedad de Chagas, HIV, VHC y VHB

·         VDRL

·         Laboratorio inmunológico

·         Esputo para BAAR

·         TAC tórax, abdomen y pelvis con contraste

·         Ecodoppler cardíaco