Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Orive Mariana

Enfermedad Actual: refiere desde hace 6 meses lesiones ulceradas dolorosas en cavidad oral (lengua, encías y carrillos). Dichas lesiones aumentaron en número progresivamente, hasta provocar disfagia y halitosis.

Hace 5 meses realizó consulta médica, en la que interpreta el cuadro como pénfigo. Se tomaron biopsias de lesiones orales, y se inició tratamiento con prednisona.

Por falta de mejoría, hace 4 meses se agregó tratamiento con azatioprina y posteriormente se aumentó la dosis de corticoides.

Hace 15 días se constataron lesiones compatibles con candidiasis oral, por lo que se indicó tratamiento con fluconazol.

A pesar de ello persiste sin mejorar, y en las últimas 24 horas agrega limitación en la apertura bucal e imposibilidad para alimentarse, por lo que consulta nuevamente.

Antecedentes Personales:

· Foco epidemiológico para enfermedad de Chagas.

· Ex-tabaquista de 20 cigarrillos/día por 20 años (abandonó el hábito hace 10 años).

· Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 años, en tratamiento con levotiroxina.

· Ausencia de controles periódicos de salud desde hace años.

· Medicación actual: levotiroxina 100 µg/día, prednisona 60 mg/d, azatioprina 150 mg/d, fluconazol 150 mg/48 hs.

Examen Físico:

· Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

· Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 85 lpm, FR: 12 cpm, T: 36,7ºC.

· Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas. Escleras blancas. Limitación en la apertura de la cavidad oral. En carrillos se observan lesiones ulceradas redondeadas, de 2-3 cm diámetro, bordes netos y base limpia (excepto algunas en la que se observa exudado blanquecino), muy dolorosas. Pupilas isocóricas, movimientos oculares completos. Lengua saburral. Queilitis angular derecha. Piezas dentarias incompletas (Imágenes 1 y 2). Cuello cilíndrico, simétrico, se palpan adenopatías submaxilares, duroelásticas, móviles e indoloras. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

· Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular levemente disminuido a nivel bibasal, sin ruidos agregados.

· Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruidos; no se ausculta soplo.

· Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación, espacio de Traube libre. Timpanismo conservado. Sin visceromegalias.

· Neurológico: funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

· Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No se palpan adenopatías. Sin edemas.

· Genital: vulva sin lesiones, cuello satisfactorio, escaso flujo blanquecino, anexos de tamaño normal, indoloros

· Examen Proctológico: esfínter normotónico, mucosa rectal de apariencia normal, sin lesiones en canal anal.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso
Hemoglobina (g/dL)	11
Hematocrito (%)	33
Leucocitos (cel/mm³)	2.600
Plaquetas (cel/mm³)	414.000
Glicemia (mg/dL)	116
Uremia (mg/dL)	47
Creatininemia (mg/dL)	0,8
Natremia (mEq/L)	135
Kalemia (mEq/L)	4
Bilirrubinemia total (mg/dL)	0,8
ASAT (UI/L)	16
ALAT (UI/L)	19
VES (mm/1hora)	75

Abrir tabla valores normales

Orina completa: color naranja, aspecto opalescente, densidad: 1024, pH: 5, vestigios de proteínas. Sedimento hematíes aislados, leucocitos y células epiteliales regular cantidad.

Telerradiografía de tórax de frente (imagen 3): índice cardiotorácico normal, botón aórtico prominente, fondos de saco costofrénicos libres. Se observan pequeñas atelectasias laminares bibasales y en campo medio izquierdo.

Electrocardiograma: ritmo regular, FC: 85 lpm; onda P 0,08”; PR: 0,12”; QRS: 0,08”; ST isonivelado. AQRS:+70.

Frotis de sangre periférica:

· Microhematocrito: 33% (microcitos hipocrómicos, con algunos macrocitos).

· Leucocitos: 2.500 cel/mm³.

· Fórmula leucocitaria relativa: neutrófilos 54%, linfocitos 42%, monocitos 4%.

· Plaquetas: 450.000 cel/mm³.

Serologías: HIV y VHB negativos.

Evolución: se decide internación para completar estudio y asegurar aportes hídricos y calóricos.

Se realiza hisopado y cultivo de las lesiones. Se suspende azatioprina y continúa con prednisona y fluconazol.

Pendiente:

· Perfil inmunológico (FAN, anti-ADN, FR, complemento, ANCA)

· Serología para Chagas, VDRL.

· Cultivo de las lesiones para gérmenes comunes y micológico.

· Determinaciones hormonales.

· Informe definitivo de biopsia de lesiones orales.