Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio

Enfermedad Actual: comienza hace 10 días con cérvico-dorso-lumbalgia, luego de la realización de un esfuerzo físico de gran intensidad. Dicho dolor era predominantemente diurno, no impedía el descanso nocturno y cedía parcialmente con analgésicos y antiinflamatorios (betametasona y diclofenac IM). Disminuyó progresivamente hasta ceder 24 horas previas a la consulta.

De 1 día de evolución agrega eritema, dolor y tumefacción en la 1ª articulación metatarsofalángica derecha, y dolor a la movilización de la rodilla derecha.

Antecedentes Personales:

· Episodio de artritis de articulaciones de manos a los 15 años de edad. No recuerda el diagnóstico realizado ni que medicación recibió. Mejoró luego de meses. Posteriormente abandonó el tratamiento.

· Cirugía para exéresis de hueso sesamoideo en talón izquierdo hace 10 años.

· Hipertenso hace 6 años en tratamiento con enalapril 10 mg/día.

· Peritonitis apendicular (hace 2 años).

· Niega hábitos tóxicos.

· Heterosexual, con pareja estable, relaciones no protegidas.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 150/100 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 16 cpm, T: 38ºC.

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Orofaringe congestiva. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruidos; no se ausculta soplo.

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación, espacio de Traube libre. Timpanismo conservado. Sin visceromegalias. Cicatriz de Mc Burney.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Moviliza las cuatro extremidades sin dificultad. Reflejos osteotendinosos (++) simétricos en las cuatro extremidades. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin signos meníngeos. No se constata flapping ni signo de rueda dentada. Marcha antálgica.

Miembros: trofismo y pulsos conservados. Se constatan a nivel de 1º metatarsiano de pie derecho rubor, calor y dolor, con impotencia funcional. Rodilla derecha con choque rotuliano positivo, y dolor a la movilización activa y pasiva, y aumento de la temperatura local y eritema. No se palpan adenopatías. Sin edemas.

Genital: sin secreción purulenta por el pene, escroto y testículos de características normales

Examen proctológico: esfínter normotónico, mucosa rectal de apariencia normal, sin lesiones en canal anal.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 2	Día 7
Hematocrito (%)	48	42	40
Hemoglobina (g/dL)	14	14	12
Glóbulos Blancos (cel/mm³)	10.400	10.700	9.740
Plaquetas (cel/mm³)	228.000	239.000	398.000
Glicemia (mg/dL)	109	106	68
Uremia (mg/dL)	36	38	34
Creatininemia (mg/dL)	0,8	0,8	0,8
Natremia (mEq/L)	137	128	137
Kalemia (mEq/L)	3,8	2,4	3,9
Cloremia (mEq/L)	101	98	96
Magnesemia (mEq/L)		2,3
Bilirrubinemia total (mg/dL)	0,4	1
ASAT (UI/L)	41	45
ALAT (UI/L)	51	66
FAL (UI/L)	229	307
GGT (UI/L)	61
Colinesterasa (UI/L)	7.331
Amilasa (UI/L)	30
Uricemia	3,5		3
LDH (UI/L)	275	343
Calcio (mg/dl)		7,8
Fósforo (mg/dl)		2,5
Albúmina (mg/dl)		3,4
VES (mm/1hora)	34		126

Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH 7, color ámbar, densidad: 1020, vestigios de proteínas. Sedimento: escasos leucocitos y células epiteliales.

Citofisicoquímico de líquido articular: aspecto claro opalescente, glucosa 0.47 g/L, proteínas 23g/L, ácido úrico 3.1mg/dL, abundantes leucocitos y piocitos. Viscosidad conservada.

Laboratorio inmunológico:

· Factor reumatoide: negativo

· FAN: negativo

· Anti-ADN: negativo

Serologías:

· VDRL: negativa

· HIV: negativo

· VHB: negativo

HLA B27: positivo.

Determinación de ferritina sérica: 570 ng/mL (VN: 30 – 400).

Electrocardiograma: ritmo regular, sinusal, FC: 100 lpm; onda P 0,08”; PR: 0,22”; QRS: 0,08”, ST isonivelado. AQRS:+70.

Telerradiografía de tórax de frente: sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico normal, senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. No se observan alteraciones pleuro-parenquimatosas (imagen 1).

Radiografía de manos: se observa osteoporosis en banda yuxta-articular, no se observan erosiones, esclerosis subcondral, pseudoquistes ni pinzamiento articular (imagen 2).

Radiografías de columna cervical: se observa rectificación de la lordosis fisiológica. No se observan pinzamientos articulares, osteofitos, esclerosis subcondral ni osteoporosis (imagen 3).

Radiografía de pelvis: articulaciones sacroilíacas de amplitud conservada. No se observan fenómenos erosivos. Interlinea articular respetada (imagen 4).

Ecografía rodilla derecha: hidrartrosis. Tendón rotuliano y tendón del cuádriceps de morfología, espesor y ecoestructura conservada. No se observa aumento del líquido en la bursa. Ligamento interno sin solución de continuidad. Ligamento colateral externo, bandas iliotibial y tendón de bíceps normal. No se observan alteraciones patológicas en hueco poplíteo. No se observan alteraciones en los tendones que conforman la pata de ganso.

Ecografía de talón de Aquiles: heterogeneidad del fragmento de inserción distal (compatible con entesitis).

Ecocardiograma: diámetros del ventrículo izquierdo conservados, espesor parietal normal, motilidad y engrosamiento sistólico normal, FSVI normal, diámetros de aurícula izquierda y raíz aortica normal, morfología valvular normal, no se observan imágenes compatibles con vegetaciones, cavidades derechas normales, pericardio sin alteraciones

Fondo de ojo: excavación fisiológica, macula satisfactoria. Relación arteriovenosa normal, papila de bordes netos.

Cultivos:

· Hemocultivos (2): negativos.

· Cultivo de líquido articular (medios comunes y Thayer Martin): negativos.

Evolución:

Se interpreta inicialmente como artritis séptica y se inicia tratamiento con ciprofloxacina/cefalotina y una única dosis de ceftriaxona. Por no presentar mejoría se agrega al esquema inicial doxiciclina. También se indicaron antiinflamatorios no esteroideos (diclofenac). Presentó mejoría lenta y parcial del cuadro inicial.

Durante el transcurso de los 3 primeros días de la internación, agregó signos de artritis en rodilla izquierda, muñeca derecha, y posteriormente dolor a la palpación de las apófisis espinosas vertebrales, trocánteres femorales y dolor en articulación sacroilíaca.

Pendiente:

1. Perfil inmunológico (anti-CCP, complemento, proteinograma por electroforesis).

2. Serología VHC.

3. RMI de columna total y sacroiliaca con contraste.