Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Micaela Villarruel
 

Enfermedad actual:

Comienza 3 meses previos al ingreso con coloración amarillenta de piel y mucosas, inicialmente a nivel de las escleras que posteriormente se generaliza, acompañada de orinas oscuras y heces claras.

Del mismo tiempo de evolución refiere dolor abdominal localizado en epigastrio que irradia a hipocondrio derecho, de tipo cólico, que cede parcialmente con la ingesta de ibuprofeno, acompañado de distensión abdominal.

20 días previos agrega náuseas y vómitos de tipo biliosos en número de 2-3 por día.

Por dicho cuadro consulta y se decide su internación.

Antecedentes personales:

·         Serología positiva para virus hepatitis B, diagnosticado en el año 1986, para lo cual no realizó tratamiento.

·         Serología positiva para virus hepatitis C, diagnosticado en el año 1986, para lo cual no realizó tratamiento.

·         Ex adicto a drogas por vía parenteral desde los 14 años, abandona hace 19 años.

·         Etilista de 240 gr/día desde los 30 años.

·         Fumador de 10 cigarrillos/día desde los 14 años.

·         Internación en el año 1992 por neumonía.

·         Internación en enero de 2009 por hepatitis alcohólica en el Hospital Carrasco.

Examen Físico:

·         Vigil, orientado en persona, tiempo y espacio, impresiona moderadamente enfermo.

·         Signos vitales: PA: 120/100mmhg ;  FC: 100lat/min ;  FR: 16cpm ;  T: 36.5ºC

·         Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas, mucosas húmedas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

·         Aparato cardiovascular: Ruídos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

·         Aparato respiratorio: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados

·         Abdomen: Distendido, ruidos hidroaéreos conservados, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en forma generalizada. Hepatomegalia palpable a 5cm por debajo del reborde costal y esplenomegalia palpable a 6cm por debajo del reborde costal. Matidez de concavidad superior.

·         Examen neurológico: Funciones superiores conservadas, sin foco motor ni sensitivo, signos meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos simétricos, respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping, sin rueda dentada.

·         Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 4

Día 7

Hemoglobina (g/dL)

12

12

12

14

Hematocrito (%)

35

34

35

41

Glóbulos Blancos/mm3

4200

3920

4510

4900

Plaquetas/mm3

110.000

97.000

127.000

180.000

Glicemia (mg/dL)

80

79

72

78

Uremia (mg/dL)

15

16

22

34

Creatininemia (mg/dL)

0.8

0.8

0.8

1.1

Natremia (mEq/L)

132

139

132

135

Kaliemia (mEq/L)

2,9

3,6

3,4

4,1

Bilirrubina total (mg/dL)

29

30

32

45

ASAT (UI/L)

384

386

212

271

ALAT (UI/ L)

147

145

101

144

FAL (UI/L)

444

425

380

466

GGT (UI/L)

395

378

275

268

Amilasa (UI/L)

72

106

LDH (UI/L)

387

387

315

362

Colinesterasa (UI/L)

2841

Proteínas Totales (g/dL)

5,7

5,5

Albúmina (g/dL)

2,8

2,7

TP (segundos)

21

19

17

KPTT (segundos)

40

46

39

VES (mm/1ªh)

35

pH

7,38

pCO2 (mmHg)

32

PO2 (mmHg)

83

EB (mmol/L)

-4

HCO3st (mmol/L)

20

HCO3r (mmol/L)

19

Saturacion Hb(%)

95.8

 Abrir tabla valores normales

Liquido ascítico: 175 elementos/mm3, Glucosa 1,06g/L, Proteínas 21g/L, albúmina 13g/L, LDH 171 UI/L

Orina completa: naranja, pH 6,5, densidad 1005, pigmentos biliares +++, urobilinas +, leucocitos escasos, células epiteliales escasos.

Radiografía de tórax de frente y perfil (ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, sin imágenes pleuroparenquimatosas.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS:+45º; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,04 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,32 segundos.

Ecografia abdominorenal (16/02/10): Hepatomegalia de forma y contornos conservados, parénquima homogéneo, marcadamente aumentado de ecogenicidad, compatible con esteatosis, sin imagen de lesión. Esplenomegalia de 16 cm, parénquima homogéneo. Moderada ascitis en ambas fosas ilíacas e interasas. Vesícula, vía biliar, páncreas, riñón derecho e izquierdo sin particularidades.

Alfafetoproteína: 11,3 ng/mL

Cultivos

Hemocultivos 16/02/10: Negativos

Cultivo del líquido ascítico: Negativo

Urocultivo: Negativo

Serologías virales

·         HIV: western blot negativo

·         Anticuerpos anti VHC: reactivo

·         Anticuerpo Anti-core total VHB (HBcAc): reactivo

·         Antígeno de superficie VHB (HBsAg): reactivo

·         Anticuerpo Anti-core IgM VHB (HBcAc): no reactivo

·         Anticuerpo Anti antigeno de superficie (HBsAc): no reactivo

·         Antígeno e VHB (HBeAg): no reactivo

·         Anticuerpo anti e VHB (HBeAc): reactivo

·         Subpoblaciones linfocitárias: 762 linfocitos/µL, CD4 absolutos 366/µL, CD8 absolutos 348/µL, relación CD4/CD8: 1.10

Evolución:

·         Al ingreso se interpreta como probable hepatitis alcohólica, por lo que comienza con dieta hipercalórica, constatándose a los 7 días un ascenso en los valores de bilirrubina.

·         Al 8º día de internación presenta signos encefalopatía hepática, por lo cual se toman cultivos y comienza tratamiento con ceftriaxona

·         Se toma conducta expectante en cuanto a la instauración de corticoides.

·         Actualmente continúa con tratamiento antibiótico. Se encuentra afebril, presentando un descenso progresivo de los valores de bilirrubina.

Estudios pendientes:

·         Hemocultivos

·         PCR VIH

·         Carga viral para hepatitis B