Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Diarrea asociada a Clostridium difficile: diagnóstico y tratamiento

John Starr. University of Edinburgh BMJ  2005;331:498-501 (3 September)

LINK: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/331/7515/498

La diarrea asociada al Clostridium difficile (DACd) es una condición seria, con una mortalidad de hasta el 25% en ancianos debilitados. Afecta especialmente a los más ancianos, a los más debilitados y a los hospitalizados, pero también a personas más jóvenes que están inmunodeprimidas. El diagnóstico de DACd depende de: – presencia de diarrea – detección de las toxinas del Cd en las deposiciones – el paciente puede experimentar dolor abdominal y presentar malestar, fiebre, deshidratación y delirio.     La colitis pseudomembranosa se presenta en los casos severos; en las formas más serias de colitis pseudomembranosa hay necrosis y desprendimiento del epitelio colónico, que está severamente inflamado por la acción citotóxica del Cd     La DACd  se asocia clásicamente con clindamicina, pero también puede ocurrir con la exposición a otros antibióticos, especialmente cefalosporinas y penicilinas.

    Los síntomas usualmente comienzan durante el tratamiento con antibióticos, o poco después, pero pueden demorar unas pocas semanas en aparecer.

     El Cd se esparce por vía fecal-oral, aunque en forma indirecta a través de las esporas que quedan en las superficies de muebles, objetos, ropas, instrumental (ej: termómetros, estetoscopio). El Cd es la causa identificable más importante de la diarrea asociada a antibióticos. La prevalencia de la colonización asintomática es menor del 5 % en la comunidad y mayor del 20 % en el hospital, especialmente en ancianos. Quizás en alrededor de un tercio de los colonizados, el Cd produce toxinas y diarrea. La toxina B es alrededor de 1.000 veces más citotóxica que la toxina A. La incapacidad para generar una respuesta inmune se asocia con colonización por el Cd y producción de toxinas.      Existen varios factores de riesgo para la DACd: aumento de la edad, enfermedad subyacente severa, procedimientos gastrointestinales, presencia de tubo nasogástrico, medicación antiulcerosa, permanencia en unidad de cuidado intensivo, internación hospitalaria prolongada, curso prolongado de antibióticos y terapia con múltiples antibióticos. El tratamiento de la DACd comprende: -medidas de sostén (reemplazo adecuado de agua y electrolitos) -supresión de la terapéutica antibiótica, si es posible

-antibióticos para erradicar el Cd. Según este autor el metronidazol oral, 500 mg  tres veces por día, es la terapéutica estándar; la alternativa sería vancomicina oral 125 mg 4 veces por día, o una dosis mayor para episodios severos (hay algo de variación en las dosis que recomiendan diversas fuentes).

    Se ha sugerido que una albuminemia menor de 2,5 g/dl e internación en unidad de terapia intensiva son factores que se asocian con falla de respuesta al metronidazol, en esos casos se plantea la administración de las dosis más altas de vancomicina. (J Clin Gastroenterol. 2004 May-Jun;38(5):414-8)     La DACd puede resolverse sin antibióticos en alrededor del 20 % de los pacientes, según se ha observado en ensayos clínicos, en las ramas que recibieron placebo.     Comenta el artículo la posible influencia de las medidas generales del control de infecciones, para prevenir que otros pacientes desarrollen DACd.      El artículo discute además otros aspectos de importancia para el médico tratante, incluyendo la recurrencia, un cuestionario y referencias relevantes.

    Algunas otras referencias de interés sobre la DACd:

     En Australia, la disminución del empleo de cefalosporinas de tercera generación, por un cambio en la política prescriptiva, se acompañó de una reducción de la incidencia de DACd. Clostridium difficileAssociated Diarrhea: Epidemiological Data from Western Australia Associated with a Modified Antibiotic Policy Clinical Infectious Diseases  2002;35:1457-1462

LINK: http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/

—————————-    En estos últimos años la frecuencia de respuesta al metronidazol en la DACd, parece ser menor que anteriormente. Relatively Poor Outcome after Treatment of Clostridium difficile Colitis with Metronidazole

Clinical Infectious Diseases  2005;40:1586-1590

 Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile-associated diarrhoea: a systematic review  Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 1339-1350

LINK:http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/51/6/1339

——————— Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults (Cochrane

Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2005.

LINK:  http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab004610.htm      Analiza los resultados obtenidos con metronidazol, vancomicina y otros antibióticos, entre ellos teicoplanina; dicen los revisores que la evidencia disponible apoya la noción de que teicoplanina sería la mejor elección. Es posible que se requieran más estudios para confirmar esta opinión de los revisores. —————————————–

Up ToDate sugiere que la duración del tratamiento inicial de la DACd debe ser de 10 a 14 días, debiéndose prologar esa duración si el paciente padeciera una infección seria (tal como endocarditis u osteomielitis), que requiere continuar el tratamiento antibiótico de fondo.