Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

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Seminario central del 17 de noviembre de 2005

Mujer de 74 años con edemas en miembros inferiores.

Presenta: Dra. María Lourdes Garibotti
Discute: Dr. Javier Sosa
Coordina: Prof. Dr. Alcides Greca

Presentación del caso clínico

Dra. María Lourdes Garibotti

Ingreso: 3 de noviembre de 2005.

Motivo de consulta: edemas en miembros inferiores

Enfermedad actual: cuadro clínico de 3 meses de evolución de edemas en miembros inferiores bilaterales, que aumentan en forma progresiva y de tipo postural. Disnea a grandes esfuerzos, nicturia, nocturia y oliguria. Además refiere pérdida de peso no cuantificada.

Permaneció internada en Agosto de este año en nuestro Servicio, oportunidad en la que se detectó proteinuria de rango nefrótico (16,6 g/24hs), hipoalbuminemia (1,7 g/dl) y dislipidemia (colesterol total 617 mg/dl; triglicéridos 238 mg/dl) con diagnóstico de síndrome nefrótico. Se inició tratamiento diurético con disminución de los edemas, y continuó sus estudios en forma ambulatoria.

El 25/08/2005 se realizó biopsia renal con diagnóstico anatomopatológico de nefropatía a cambios mínimos por lo que inicia tratamiento con prednisona 80 mg / cada 48 horas.

En el último mes presenta progresión de los edemas y dolor en ambos miembros inferiores de tipo continuo, que se exacerban con la actividad y provoca la postración de la paciente.

Al ingreso se encontraba en tratamiento con prednisona 40mg días alternos (indicación de su especialista en Nefrología).

Antecedentes:

• Hipertensión arterial de diagnóstico reciente en tratamiento con losartan 25 mg/día.

• Accidente cerebrovascular isquémico en el año 1986 sin secuelas motoras ni sensitivas

Examen Físico:

Signos vitales:

PA: 160/80 mmHg; FC: 78 latidos por minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 36 °C.

Peso: 78 kg Talla 1,66 m.

Cabeza y cuello.

Boca: piezas dentarias faltantes y dentadura en mal estado. Mucosas Secas.

Aparato Respiratorio: respiración costoabdominal superficial sin tiraje ni reclutamiento. Rales crepitantes bibasales más marcados en base pulmonar izquierda.

Abdomen: edema de pared con Godet +. Matidez a la percusión de hemiabdomen inferior.

Miembros inferiores: impotencia funcional de ambos miembros inferiores y dolor a la palpación de las masas musculares. Edema bilateral simétrico hasta muslo con Godet +++.

Zona Glútea: lesión ulcerada en zona sacra de 4cm por 4cm, con fondo sañoso, secreción purulenta y eritema perilesional.

Laboratorio al Ingreso (3/11)

Glóbulos rojos (M/mm³)	4.320.000
Hemoglobina (g/dl)	13,3
Hematocrito (%)	37
Glóbulos blancos /mm³	13.000
Plaquetas /mm³	342.000

Fórmula:

· Neutrófilos en cayado: 7 %

· Neutrófilos segmentados: 83 %

· Eosinófilos: 0 %

· Basófilos: 0 %

· Linfocitos: 5 %

· Monocitos: 3 %

VES (mm/1ºhora)	53
Glicemia (mg/dl)	122
Urea (mg/dl)	98
Creatinina (mg/dl)	1,52
Sodio (mEq/l)	115
Potasio (mEq/l)	2,49
GOT (UI/L)	9
TGP (UI/L)	32
LDH (UI/L)	2.117
CPK (UI/L)	20
Proteínas totales (g/dl)	4,10
Albúmina (g/dl)	1,5
Calcemia (mg/dl)	7,9
TP (seg) Tasa( %)	14,4 / 76
KPTT (seg)	29
Colesterol total (mg/dl)	122
Triglicéridos (mg/dl)	103

Orina completa (muestra aislada) • Color: amarillo • Aspecto: opalescente • Densidad: 1.012 • pH: 7 • Proteínas: 6,5 g/l • Glucosuria: 5,10 g/l • Cuerpos cetónicos, pigmentos biliares y hemoglobina: no contiene

Sedimento

• Hematíes: escasos • Leucocitos: regular cantidad • Células epiteliales: regular cantidad • Piocitos y cilindros: no contiene.

Orina de 24 horas

• Proteinuria: 3,03 g/24 hs • Creatininuria 331 mg/24 hs. • Urea en orina: 8 g/24 hs. • Sodio urinario: 61 mEq/24 hs. • Potasio: 29 mEq/24 hs. • Diuresis: 1920 ml/24 hs. • Clearence de creatinina: 16 ml/min.

Estudios complementarios durante la internación anterior

Serología para HIV, Virus de la Hepatitis B y Virus de la Hepatitis C: no reactivos.

Laboratorio inmunológico: – ANCA negativo

– FAN negativo

– Anti DNA: negativo

– FR: reactivo 1/20.

– CH50: 29mg/dl (24-56), C3 103 mg/dl (103-145) y C4 46 mg/dl

– Hígado: de forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal.

– Vesícula: colecistectomizada.

– Vía Biliar: sin lesiones

– Páncreas y Bazo: sin alteraciones patológicas

– Ambos riñones de forma, tamaño y contornos conservados. Diámetro longitudinal del riñón derecho 110 mm y del riñón izquierdo 111 mm.

Senografía bilateral: densidad asimétrica.

Ecografía mamaria: ambos cuerpos mamarios presentan escasa transformación adiposa con tejido fibroglandular de distribución homogénea. No se observan formaciones sólidas ni quísticas. Piel y tejido graso retromamario sin lesiones.

TAC de tórax, abdomen y pelvis:

– Bases pulmonares libres

– Hígado, bazo y páncreas conservados

– Retroperitoneo conservado

– Masa anexial derecha de aspecto quístico (de 5 cm por 3,5 cm) con pequeña calcificación parietal.

– Diverticulosis colónica

Proteinograma por electroforesis:

– Proteínas totales: 2,6 g/dl

– Albúmina: 1,8 g/dl

– Alfa 1 antitripsina: 0,12 g/dl

– Alfa 2 macroglobulina: 1,30 g/dl

– Beta 1 haptoglobina: 0,70 g/dl

– Beta 2 transferrina: 0,20 g/dl

– Inmunoglobulinas: 0,30 g/dl

– Observaciones: Moderada disminución de albúmina e inmunoglobulinas

Discreto aumento de alfa 2 macroglobulina y haptoglobulina.

Estudios realizados durante esta internación

Radiografía de tórax: opacidad homogénea paracardíaca izquierda. Seno costofrénico izquierdo: impresiona ocupado.

– Útero en AVF, de tamaño conservado

– Miometrio homogéneo

– Endometrio lineal

– No se visualizan ambos ovarios por abundante meteorismo.

– Fondo de saco de Douglas: libre

Ca 125: 91,6 U/ml (normal hasta 35 U/ml)

Radiografías óseas de miembros inferiores: sin lesiones osteolíticas ni osteoblásticas.

Hemocultivos y urocultivo: negativos.

Evolución

Se indica tratamiento con ampicilina/sulbactan (1,5g/6 h) cubriendo foco infeccioso cutáneo (escara de decúbito sacra con signos de sobreinfección).

Durante la internación presenta episodios de hematoquezia sin compromiso hemodinámica, pero con disminución de 10 puntos en el hematocrito.

Estudios pendientes

· Colonofibroscopía

· Ecografìa transvaginal

· Nuevo proteinograma por electroforesis

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