Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Tratamiento

En la actualidad existen tres formas de tratar a estos pacientes:

1.       Drogas antiarrítmicas.

2.       Cardiodesfibriladores automáticos implantables (CDI).

3.       En casos muy seleccionados y en centros electrofisiológicos de jerarquía, la ablación por radiofrecuencia.

Hoy no existen dudas que la amiodarona es la mejor droga antiarrítmica para el tratamiento de las arritmias ventriculares malignas. En Argentina tenemos una gran escuela que estudió a esta droga, especialmente en la patología que nos ocupa (1-5).

Con el advenimiento del uso clínico del cardiodesfibrilador automático implantable en la década del 90´, surgió la controversia de si este dispositivo era más eficaz que las drogas antiarrítmicas, particularmente la amiodarona, en evitar la muerte súbita. Existen tres grandes trials que evalúan drogas antiarrítmicas versus CDI en prevención secundaria (Tabla 1). Estos estudios no incluyeron pacientes chagásicos y hasta el momento no se ha realizado ningún estudio que compare amiodarona con CDI en esta población.

Tabla 1 – Trials de prevención secundaria de muerte súbita

Drogas antiarrítmicas versus cardiodesfibriladores implantables

TRIAL	N°   PTES.	FEY (%)	TERAPIA	ARRITMIA	ETIOLOGIA
AVID	1.016	32	Amio vs CDI	FV resucitada y TVcardiovertida	81% EAC
CIDS	659	34	Amio vs CDI	FV o TV sintomática	82% EAC   18% No isq
CASH	288	47	Amiodarona,   Metoprolol,  Propafenona, CDI	Resucitados de   paro cardíaco y FV o TV documentada	70% EAC   11% No isq

EAC=enfermedad arterial coronaria.

El metaanálisis de estos tres ensayos demostró que el cardiodesfibrilador implantable disminuye en un 50% la incidencia de muerte súbita en aquellos que padecieron un evento arrítmico maligno.

A partir de estos resultados, surgen las indicaciones actuales del CDI para la prevención secundaria de la muerte súbita:

·          Paro cardíaco debido a TV o FV

·          TV sostenida, espontánea que causa síncope o inestabilidad hemodinámica.

·          TV sostenida sin síncope o paro cardíaco, con fracción de eyección menor de 35% y clase funcional II-III.

De Paola (5), un investigador brasileño, estudió más de 100 pacientes que presentaron TV sintomática; la mayoría de las mismas eran recurrentes y 37 pacientes presentaron TVNS asociada a síncope a quienes se les indujo TVMS en el estudio electrofisiológico. La fracción de eyección fue de 0,49±0,14  asociada a una buena clase funcional. Estos pacientes fueron seguidos por casi 5 años. Se les administró amiodarona (dosis media total de 11 g) o sotalol (pocos pacientes) y se los sometió a un estudio de estimulación ventricular programada. Del resultado del estudio electrofisiológico surgieron tres grupos: – Grupo 1: en los que no se indujo TV; – Grupo 2: se le indujo TVS pero hemodinámicamente estable; – Grupo 3: se indujo TVS hemodinámicamente inestable. En los siguientes gráficos observamos que la mortalidad total fue importante en los tres grupos, pero mayor en el grupo 3. La mortalidad de causa cardíaca fue mayor en el grupo 3, igualmente que la muerte súbita. Un dato interesante es que en el grupo 1, a pesar de no inducirse TVMS, el 40% continuaba teniendo TV. Cuando analizaron la mortalidad con respecto a la fracción de eyección, nuevamente se observó  que los que están peor, se mueren más.

Tabla 2- Estudio electrofisiológico en TV y miocardiopatía chagásica

De Paola AA y col. J C E 2003;14:567-73.

	G1 (%)	G2 (%)	G3 (%)
MORTALIDAD TOTAL	26	22	61
MORTALIDAD CARDÍACA	13	13	62
MUERTE SUBITA CARDIACA	4,3	6,7	49
TV RECURRENTE	39	62	74

Fracción de eyección	> 35%	25-35%	< 25%
Mortalidad	37%	41%	75%