Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico
Dra. María Soledad Maroni
 

Paciente: mujer de 49 años de edad.

Fecha de ingreso: 25 de Abril del 2005

Motivo de consulta: enterorragia, fiebre y lesiones cutáneas

Enfermedad actual: Comienza el 24/03/2005 con cuadro de enterrogia abundante y fiebre junto con descompensación hemodinámica por lo que es internada en UTI de este hospital presentando al momento del ingreso hipotensión y taquicardia, constatándose una caída del hematocrito de 15 puntos.

En dicho momento se realiza TAC de abdomen sin contraste, videoendoscopía digestiva alta (VEDA), arteriografía, videocolonofibroscopia,  enteroscopia, TAC de abdomen con enteroclisis y  endoscopia del intestino delgado con cápsula endoscópica (ver exámenes complementarios abajo), encontrando como único hallazgo lesión ulcerada en yeyuno, enteritis en un segmento de yeyuno proximal y erosiones inespecíficas en yeyuno.

El día 05/04/05 se da de alta con dieta para celíaco la cual cumple rigurosamente. La paciente persiste con deposiciones amarillentas blandas en número de dos a tres por día. Por la persistencia de la fiebre y síntomas urinarios bajos se hizo tratamiento empírico con ciprofloxacina durante 5 días.

5 días posteriores a la suspensión del ATB refiere la aparición de lesiones eritematosas no pruriginosas  en  tronco y dorso que se extienden en el ultimo día a miembros superiores e inferiores

El 20/04/05 exacerba la diarrea en número de 5 a 6 deposiciones diarias sin moco pus ni sangre,  sin acompañarsee de dolor abdominal.

Durante la consulta presenta episodio de enterorragia con descompensación hemodinámica y caída del hematocrito de 16 puntos requiriendo nuevamente internación en UTI.  

Antecedentes personales:

• Vitíligo diagnosticado hace 8 años

• Pérdida de 10 Kg. de peso en seis meses

Examen físico:

• Paciente lúcida, impresiona regular estado general.

• TA: 80/50 mmHg, FC: 120 x/min.,FR 20 ciclos/ minuto,Tº36, 7 BMI: 19.8

• Palidez cutáneomucosa.

• Máculas acrómicas periorbitarias

• Máculas eritematosas de bordes netos, con centro hipocrómico, que presentan fina descamación, no pruriginosas de diferentes diámetros localizadas en cara anterior de tórax y abdomen.

• Hígado palpable a 1 cm por debajo del reborde costal

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

• Laboratorio general: Ver cuadro

• Anticuerpos anti-gliadinas IgG( AGA IgG): Pendiente

• Anticuerpos anti-gliadinas IgA( AGA IgA): Negativo

• Anticuerpos anti-trasglutaminasa tisular IgA( aTGt IgA): Negativo

• Anticuerpos anti-endomisio IgA( EMA IgA): Negativo

TAC de abdomen sin contraste (24/03): que informa  engrosamiento del ileon proximal.

VEDA (24/03): Se observa en segunda y tercera porción del duodeno mucosa con patrón en mosaico, signo del peinado y trasparentación de vasos. Sin lesiones que justifiquen sangrado del tracto digestivo superior

Arteriografía (24/03): no muestra sitio de sangrado activo.

Colonofibroscopia (25/03): Se progresa hasta ciego constatándose mucosa de aspecto normal. Restos hemáticos en todo el colon sin evidencia se sangrado activo. Válvula ileocecal normal. Mucosa del ileon terminal (últimos 10 cm) de aspecto normal.

Enteroscopia (28/03): Se observa en segunda y tercera porción del duodeno mucosa con patrón en mosaico, signo del peinado y trasparentación de vasos. Angiodisplasia en la 1º porción del duodeno. Se toma biopsia.

TAC de abdomen con enteroclisis (29/03): que muestra engrosamiento de las paredes del yeyuno, asociada a marcada infiltración grasa del mesenterio con adenomegalias mesentéricas.

Endoscopia del intestino delgado con cápsula endoscopia  (02/04): que muestra úlcera en yeyuno proximal rodeada de eritema. Enteritis en  un segmento de yeyuno proximal. Erosiones inespecíficas en yeyuno e ileon. Alteraciones mucosas altamente sugestivas de enfermedad celiaca con afección predominante del intestino delgado proximal.

Biopsia endoscopia gástrica y duodenal del 28/03: Duodeno: marcada distorsión de la arquitectura de las criptas. Denso infiltrado de linfocitos, plasmocitos y eosinofilos. Aplanamiento de las vellosidades. Congestión de capilares y hemorragia focales. Ileon terminal: Vellosidades conservadas, intenso infiltrado linfoplasmocitario.

Arteriografía (26/04): no muestra sitio de sangrado activo.

VEDA (27/04): Lesión ulcerada de 1 cm con fibrina en superficie en yeyuno medio. Resto de mucosa con patrón en mosaico y peinado. En bulbo lesión de aspecto vascular compatible con angiodisplasia. Se toma biopsia de la lesión ulcerada.

Extendido de sangre periférica (28/04): Hto: 35% GB: 4500 mm³ PQ: 300000 mm³.  Microcitos, hipocromia XX, macrocitos X y esferocitos X.,reticulositos 3%

Prueba de Coombs Directa: negativa

Evolución:

• Se transfunden 2 unidades de glóbulos rojos y plasma fresco congelado.

• Cede la enterorragia, permanece hemodinámicamente estable 

• Pasa a sala general el 28/04

• Persiste con registro febriles aislados y deposiciones acuosas sin moco, pus ni sangre

• Persisten  las lesiones cutáneas

Pendiente:

• Resultado de biopsia e inmunomarcación de lesión ulcerada yeyuno medio tomada durante VEDA realizada el 27/04.

• Serología para HIV, VHB, VHC.