Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Martín Ferrado
Motivo de consulta: Síndrome febril prolongado.
Enfermedad actual:
Paciente con serología positiva para VIH y VHC que consulta por cuadro de 8 meses de evolución de registros febriles (entre 38° y 40° C). Refiere presentar un registro febril diario cada 3 días, que ceden con métodos antitérmicos físicos.
Del mismo tiempo pérdida de peso de 8 kilos en 8 meses, con apetito conservado, acompañado de astenia.
Antecedentes:
· Homosexual (pasivo).
· Accidente cerbrovascular isquémico (1990) presentando como secuela parálisis facial central izquierda.
· Recambio valvular mitral con colocación de válvula protésica metálica (1990), por valvulopatía.
· Rinoplastia (hace 20 años).
· Amigdalectomía a los 8 años de edad.
· Colecistectomía por litiasis múltiples (1986).
· Fibrilación auricular crónica diagnosticada en 1990, tratada con acenocumarol (1mg 3 veces a la semana) y con digoxina 0,25 mg 2 veces a la semana.
· Serología para VIH positiva diagnosticado en 1997 en tratamiento con efavirenz, zidovudina y lamivudina desde el momento del diagnóstico.
· Carga viral indetectable, recuento de linfocitos CD 4: 611/mm3 (17/04/2006).
· Hepatitis crónica por virus C diagnosticada en junio del 2005. Inició tratamiento con interferón y ribavirina en agosto del 2005. Tras 3-4 días de su administración debe suspender por presentar efectos adversos (fiebre y convulsiones).
· Tratamiento con oxcarbamacepina y memantine.
· Extabaquista de 60 cigarrillos por día por 27 años. Abandonó en 1986.
· Refiere haber realizado múltiples viajes al extranjero:
o 1981: Europa y Brasil.
o 1992, 93; 94, 96 y 97: Brasil.
· Internación en otro nosocomio el 07/09/05 por cuadro de 4 días de evolución con desorientación temporoespacial, conductas inapropiadas, somnolencia y debilidad en hemicuerpo izquierdo. Se constata hemiparesia izquierda 4/5. Se toman hemocultivos y urocultivo (que resultaron negativos) y se inicia tratamiento empírico con cefalotina EV por antecedente de urocultivo positivo para Estafilococo aureus meticilino sensible (agosto 2005). Durante esta internación presentó registros febriles alternando con registros afebriles. El 10/09/2005 presenta episodio de alteración del sensorio con relajación de esfínteres, de 2 minutos de duración con recuperación espontánea. Se interpreta como convulsiones y se inicia tratamiento con difenilhidantoína.. El 1709/05 es dado de alta con indicación de difenilhidantoína vía oral.
08/09/05
Ecocardiograma transesofágico-doppler: Dilatación de leve a moderada de aurícula izquierdo. Dilatación moderada de aurícula derecha. Ventrículos y función sistólica del ventrículo izquierdo normales. Válvula aórtica: trivalvar, con signos de fibrosis (esclerosis valvular aórtica leve). Insuficiencia aórtica leve con jet central. Prótesis valvular mecánica univalvular en posición mitral normofuncionante. Jet central de regurgitación protésica de grado leve y 2 jet periféricos de grado mínimo. Calcificaciones a nivel de la aorta torácica descendente.
Ecografía abdominal: signos de hepatopatía crónica con ecos gruesos. Lóbulo derecho de 9,6 cm. Esplenomegalia de 13 cm. Colecistectomizado.
TAC de cráneo con contraste: Área de encefalomalacia perisilviana del lado derecho. Contracción del ventrículo homolateral hacia el área de necrosis. Megacisterna magna.
13/09/05
TAC de cráneo con contraste: Lesión secuelar a infarto isquémico ganglio basal externo derecho.
Electroencéfalograma: Desprovisto de signos lesionales, focales y/o comisiales.
Punción lumbar: líquido cefalorraquídeo (LCR) de características normales. Tinta china y latex para Criptococo negativa.
18/09/05
Ecocardiograma transesofágico-doppler: Dilatación de leve a moderada de aurícula izquierda. Dilatación moderada de aurícula derecha. Ventrículos y función sistólica del ventrículo izquierdo normales. Válvula aórtica: signos de fibrosis (esclerosis valvular aórtica leve). Signos indirectos de insuficiencia valvular aórtica. Insuficiencia aórtica leve. Prótesis valvular mecánica univalvular em posición mitral normofuncionante. Insuficiencia protésica mitral leve. Insuficiencia tricuspídea leve. Presión sistólica de la arteria pulmonar de 28 mmHg. Gradiente transprotésico mitral medio: 5 mmHg.
Internación otro nosocomio el 12/04/06: Por cuadro confusional sin foco neurológico sensitivo ni motor que por buena evolución clínica requirió de corto periodo de internación.
Examen físico:
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:
· Presión arterial: 120/70 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 74 latidos/minutos. Ritmo irregular.
· Frecuencia respiratoria: 22 ciclos/minutos.
· Temperatura: 36,4º C.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas; escleras ictéricas; adenopatías cervicales blandas y móviles. Aparato cardiovascular: Ruidos hipofonéticos; clic de cierre valvular; ritmo irrregular.
Abdomen: blando, depresible e indoloro. Ruidos hidroaéreos positivos. Distendido. Polo inferior de bazo palpable.
Neurológico: paresia facio-braquio-crural izquierda 4/5.
Miembros: dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj.
Examen proctológico: próstata aumentada de tamaño.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Determinación |
07/09/05 |
14/04/05 |
INGRESO |
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Hematocrito (%) |
32 |
30 |
34 |
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Hemoglobina (g/dl) |
11,4 |
10,6 |
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Glóbulos rojos (/mm3) |
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Glóbulos Blancos (/mm3) |
5800 |
3500 |
4400 |
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En cayados (%) |
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Segmentados (%) |
53 |
52 |
50 |
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Eosinófilos (%) |
3 |
2 |
4 |
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Basófilos (%) |
1 |
1 |
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Linfocitos (%) |
32 |
40 |
32 |
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Monocitos (%) |
10 |
5 |
14 |
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Mielocitos (%) |
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Metamielocitos (%) |
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Plaquetas (mm3) |
73000 |
101000 |
100000 |
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Glicemia (mg/dl) |
100 |
108 |
180 |
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Uremia (mg/dl) |
52 |
25 |
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Creatininemia (mg/dl) |
0,9 |
0,8 |
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Velocidad de eritrosedimentación (mm / 1° hora) |
70 |
72 |
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Natremia (mEq/l) |
136 |
135 |
138 |
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Potasemia (mEq/l) |
3,8 |
4,5 |
4,61 |
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Calcemia (mg/dl) |
8,4 |
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|
ASAT (UI/ L) |
232 |
127 |
104 |
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ALAT (UI/ L) |
80 |
52 |
51 |
|
GGT (UI/ L) |
123 |
164 |
108 |
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Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
132 |
504 |
352 |
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Colinesterasa (UI/ L) |
2011 |
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|
Bilirrubina total (mg/dl) |
2,89 |
5 |
4,76 |
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Bilirrubina directa (mg/dl) |
1,35 |
2,5 |
2,25 |
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Proteínas totales (g/dl) |
7 |
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|
Albúmina (g/dl) |
2 |
2,9 |
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Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
1785 |
2122 |
1777 |
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Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
1630 |
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Tiempo de protrombina (segundos) |
17 |
35 |
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KPTT (Segundos) |
37 |
57 |
Serología:
· Serología para Chagas (Elisa y HAI): No reactiva.
· VDRL: Reactiva en 1/dils.
· Factor reumatoideo: Reactivo 1/80 (latex).
· Huddlesson: No reactivo.
· Ac anti toxoplasma Gondii (HAI): Reactivo 1/128.
Evolución:
Durante la internación permanece vigil, lúcido y orientado globalmente. Presenta buen estado general. Continúa con un registro febril cada 3 días.
Pendientes:
· Serología VHB.
· Hemocultivos.
· Urocultivos.
· Ecocardiograma transesofágico.
· Biopsia de médula ósea.
· Toma de urocultivo tras realizar masaje prostático