Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. María Lourdes Garibotti
Ingreso: 10/03/2006.
Motivo de consulta: vómitos y oliguria.
Enfermedad actual: Comienza 15 días previos al ingreso con vómitos alimenticios y posteriormente biliosos asociados a dolor en hemiabdomen inferior, de tipo cólico, de intensidad 7/10. De igual tiempo de evolución refiere disminución de la diuresis y sensación febril. Por este cuadro consulta hace 8 días a otro hospital, donde permanece internado realizándose tratamiento con ampicilina, y luego con ceftriaxona.
Se constata alteración de la función renal (Uremia 399 mg/dl, Creatininemia 15,04 mg/dl) decidiéndose su derivación a nuestro hospital para diálisis de urgencia.
Antecedentes:
• Etilismo: 120 g/día
Examen Físico:
Signos vitales:
PA: 130/80 mmHg;
FC: 88 latidos por minuto;
FR: 30 ciclos por minuto;
T: 36,6 °C.
Peso: 98 kg.
Talla 1,66 m.
Paciente vigil orientado en tiempo, espacio y persona.
Boca: Piezas dentarias faltantes, en mal estado. Mucosas Secas.
Aparato Respiratorio: respiración costoabdominal superficial sin tiraje ni reclutamiento. Buena entrada de aire bilateral con escasos rales crepitantes finos en base izquierda
Abdomen: Distensión abdominal. Matidez a la percusión de hemiabdomen inferior. Hepatomegalia: borde superior, sexto espacio intercostal derecho, borde inferior a 2 cm por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados.
Miembros inferiores: tono, temperatura y trofismo conservado. No se palpan adenopatías. Pulsos periféricos presentes. Edema bilateral de miembros inferiores con Godet ++.
Neurológico: flapping y rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Laboratorio al ingreso (10/03)
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Glóbulos rojos (/mm3) |
3.020.000 |
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Hemoglobina (g/dl) |
9 |
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Hematocrito (%) |
25 |
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Glóbulos blancos /mm3 |
20.800 |
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Plaquetas /mm3 |
269.000 |
Fórmula:
· Neutrófilos en cayado: 0 %
· Neutrófilos segmentados: 90 %
· Eosinófilos: 0 %
· Basófilos: 0 %
· Linfocitos: 7 %
· Monocitos: 3 %
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VES (mm/hora) |
45 |
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Glicemia (mg/dl) |
75 |
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Urea (mg/dl) |
399 |
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Creatinina (mg./dl) |
15.04 |
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Sodio (mEq/L) |
112 |
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Potasio (mEq/L) |
2,82 |
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GOT (UI/L) |
11 |
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TGP (UI/L) |
13 |
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Fosfatasa alcalina (UI/L) |
270 |
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GGT (UI/L) |
58 |
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LDH (UI/L) |
310 |
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CPK (UI/L) |
16 |
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Proteínas totales (g/dl) |
5,5 |
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Albúmina (g/dl) |
2,5 |
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Calcemia (mg/dl) |
7.2 |
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Tiempo de protrombina (seg) Tasa de protrombina (%) |
19 |
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KPTT (seg) |
33 |
Orina completa:
· Color: amarillo
· Aspecto: opalescente
· Densidad: 1020
· pH: 5
· Proteínas: 0,52 g/l
· Glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares y hemoglobina: no contiene
· Creatininuria: 33.51 mg/dl
· Urea en orina: 8 mg/dl
· Sodio urinario: 73 mEq/l
· Potasio: 6,7 mEq/l
Sedimento
· Hematíes: abundantes
· Leucocitos: abundantes
· Piocitos: regular cantidad.
· Cilindros: no contiene.
Líquido Ascítico:
– Aspecto pre- centrifugación: amarillo opalescente con pequeños coágulos.
– Aspecto post- centrifugación: límpido con pequeño botón hemático.
– Glucosa: 1,31 g/l
– Proteínas: 18 g/l
– Albúmina: 10 g/l
– Colesterol total: 37 mg/dl
– Triglicéridos: 40 mg/dl
– Colinesterasa: 543 UI/l
– LDH: 80 UI/l
– Reacción de Rivalta: ++
– Elementos: 500/mm3 con 75 % polimorfonucleares.
– Gradiente albúminemia – albúmina en líquido ascítico (GASA) = 1,5 g/dl
Serología para HIV, hepatitis B y hepatitis C: no reactivos.
VDRL: no reactiva
Ecografía abdominal:
– Hígado: hepatomegalia, esteatosis.
– Vesícula: sin particularidades.
– Vía Biliar: sin lesiones.
– Páncreas: de ecoestructura conservada hipoecogénica
– Bazo: la parte visualizada sin alteraciones patológicas.
– Ambos riñones aumentados de tamaño; riñon derecho de134 mm y rinón izquierdo de 150 mm. Ambas cortezas son hipoecogénicas. Se observó liquido libre abdominopelviano de escasa cuantía periesplénico y en ambos espacios parietocólicos. En ambas fosas ilíacas el líquido presenta ecogenicidad levemente heterogénea y es de moderada cuantía.
Evolución:
Al ingreso se realiza hemodiálisis de urgencia y posteriormente según necesidad; se toman hemocultivos y urocultivo. Se inicia tratamiento con ceftriaxona 1 g/12 horas endovenoso con buena evolución del cuadro febril.
Al quinto día de internación presenta nuevamente fiebre, constatándose signos de flogosis en la zona de inserción del catéter de hemodiálisis.
Se toman retrohemocultivo, hemocultivos y cultivos de la punta del cateter, y se rota tatamiento antibiótico a ceftazidima y vancomicina.