Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Paciente: mujer de 34 años de edad Fecha de ingreso: 29 de abril del 2005 Motivo de consulta: Disnea, tos, fiebre y dolor torácico Enfermedad actual: Comienza 5 días previos al ingreso con expectoración muco purulenta y hemoptoica, y disnea a moderados esfuerzos. Dos días previos agrega dolor de tipo pleurítico derecho. Un día previo al ingreso presenta sensación febril por lo que consulta a la guardia de este hospital. En la misma se constata fiebre y taquipnea. Se realiza Rx de tórax de frente que muestra radiopacidad de base derecha con borramiento del fondo de saco costofrenico por lo que se realiza toracosentesis obteniéndose líquido purulento. Por dicho motivo se coloca tubo de drenaje pleural. Se toman hemocultivos, cultivo del material del drenaje pleural y esputo siendo todos positivos para S. neumoneae . Comienzo tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam, con buena evolución del cuadro. Durante su internación agrega edemas en miembros inferiores, fríos, godet ++ , hasta raíz de miembros. Se constata alteración de algunas determinaciones del laboratorio hepático y proteinuria en orina aislada por lo cual la paciente continua internada para estudios. Antecedentes personales: • Perdida de peso de 20 Kg. en seis meses • Se desconocen otros antecedentes de relevancia Examen físico: • Paciente lucida, obesa • SV: TA:100/60 mmhg FC: 72 lat./min. FR: 36 ciclos/min. T : 37.5 peso 77 Kg BMI • Lesiones de escabiosis en ambas muñecas • Soplo sistólico 2-3/6 poli focal sin irradiación • Hipoventilación en base derecha • Hepatomegalia 2-3 cm por debajo del reborde costal • Edema de miembros inferiores hasta la raíz del muslo, frío, godet ++, pulsos conservados Estudios complementarios: • Laboratorio general: Ver cuadro al final de la presentación • Orina completa: pH: 5 Densidad: 1.025 Proteinuria: 1.22 g/l leucocitos: Abundantes Hematíes: escasos Células: abundantes cilindros: granulosos 2/ campos • Orina de 24 hs: Diuresis de 1320 Cru: 985 mg/24 hs Urea: 10 g/24hs Na: 185 meq/24hs K: 26.98 meq/24hs Proteínas: 0.45 g/24hs Clearance de creatinina: 116 ml/min. • Factor Reumatoideo (látex): Positivo 1/80 • FAN: Positivo 1/80 homogéneo moteado • TSH: 3.25 µg/ml • Serología para HIV: No reactiva • Serología para HBV: No reactiva • Serología para HCV: No reactiva • Factor V: 50 % Ecografía abdominal (10/05) Hígado algo aumentado de tamaño, estructura ligeramente heterogénea, sin imagen neta de lesión. Vesícula: pared anterior mide 4.7 mm, se visualizan múltiples imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior. Colédoco de 5 mm. Páncreas de forma, tamaño, contornos y estructura conservado. No se visualiza dilatación del wirsung. Esplenomegalia leve homogénea, con un diámetro máximo de 148 mm. Escasa cantidad de líquido peri hepático, peri esplénico y en hipogastrio. Ecocardiograma bidimensional: • DTDVI 44 mm AI 40 mm • DTSVI 23 mm Raíz Aórtica: 26mm • TIV: 9 mm Masa VI 150 g • PP: 11 mm • Motilidad parietal segmentaría y homogénea normal • Función sistólica VI normal • Cavidades derechas conservadas • Sin derrame pericardico • Válvulas normales Evolución: • La paciente resuelve favorablemente su proceso infeccioso estando normotensa y afebril ( presento 2 registros febriles aislados) • Se comenzó tratamiento con diuréticos ( furosemida y espironolactona) con disminución del peso corporal. • Persiste edema duro doloroso a predominio derecho con godet + • Se suspende furosemida por perder 3,5 Kg. en 48 hs • Pendientes: • Resto del laboratorio inmunológico • Proteinograma por electroforesis • TAC de tórax y abdomen con contraste Evolución bioquímica
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