Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Otras causas menos comunes
Infecciones respiratorias
La tos puede persistir por 3 a 8 semanas luego de infecciones agudas de las vías aéreas superiores. Este es un concepto de gran importancia y no considerarlo podría generar errores frecuentes en la práctica diaria.
La gran mayoría de infecciones de las vías aéreas superiores son provocadas por virus, la persistencia de la tos no indica infección bacteriana por sí, ni implica la necesidad de usar antibióticos.
El tratamiento de la tos crónica potinfecciosa puede realizarse con la combinación antihistamínico-descongestivo si predomina el goteo posnasal o con broncodilatadores en aquellos casos en que predomina la hiperreactividad de la vía aérea.
Tos asociada al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
La tos asociada al uso de IECA aparece en el 3 a 20% de los pacientes tratados, según las distintas series. La hipótesis más aceptada se basa en la acumulación de bradiquinina normalmente degradada por la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la cual estimularía a las fibras-C aferentes en las vías aéreas. Este concepto se encuentra avalado por el hecho de la ausencia de tos con el uso de antagonistas de receptores de angiotensina (ARA-II).
En cuanto a las características de la tos asociada al uso de IECA pueden mencionarse:
| Tipo | Tos seca, asociada a sensación irritativa o picazón de faringe. |
| Inicio | Generalmente a la semana de iniciada la terapia (puede retrasarse hasta 6 meses). |
| Resolución | Típicamente entre 1 a 4 días de suspendido el tratamiento, a veces demora hasta 4 semanas. |
| Sexo | Más frecuente en mujeres. |
| Dosis | No relacionado a la dosis. |
| Relación con asma | No aparece con más frecuencia en asmáticos y no se acompaña de obstrucción al flujo aéreo. |
| Rechallenge | Generalmente recurre con la reinstauración del mismo o de otro IECA (efecto de clase). |
El tratamiento consiste en suspender el IECA, pero existen trabajos que demostraron mejoría con el uso de teofilina, cromoglicato de sodio y con picotamida, un inhibidor de los tromboxanos.
Bronquitis crónica
Continúa siendo una de las principales causas de tos crónica por la alta prevalencia del tabaquismo. Sin embargo, en las series no representa más del 5% de los casos, ya que los pacientes con bronquitis crónica usualmente no consultan por su tos. Igualmente, en el caso de consultar debe ponerse la máxima atención, ya que un cambio en la modalidad de la tos podría ser el primer indicio de sospecha de una enfermedad neoplásica.
Cáncer de pulmón
Un número significativo de carcinomas broncogénicos cursan con tos crónica. Sin embargo, el cáncer de pulmón representa menos del 2% de los casos de tos crónica.
Bronquitis eosinofílica
Es una causa reconocida cada vez con mayor frecuencia. Se caracteriza por una tos crónica no productiva en pacientes sin otras causas definidas. Se observa una tendencia a la atopía, un aumento de los eosinófilos en el esputo e inflamación activa de la vía aérea pero con ausencia de hiperreactividad, lo que la distingue del asma. La espirometría y la radiografía de tórax son normales. Debe indagarse especialmente sobre exposición laboral. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia de la mucosa bronquial. Sin embargo, en casos sospechosos se realiza un intento terapéutico sin biopsia, ya que la mayoría de los pacientes responden bien a los corticoides inhalados.
Tos psicógena
Antes de asumir la tos crónica como de origen psicógeno, se recomienda repetir y extender la metodología diagnóstica, y asegurarse de no cometer errores de manejo. Recientes estudios demostraron que las características de la tos, como por ejemplo, la desaparición nocturna, no tienen utilidad para considerar a la tos como de origen psicógeno por la sola presencia de este dato. Debido a que la tos crónica en sí misma afecta adversamente la salud psicosocial, se debe ser cuidadoso antes de asumir que una disfunción psicosocial es la causa más que la consecuencia de la tos. En general, debe resistirse a la tentación de diagnosticar la tos crónica como de origen psicógeno.
Tos en el huésped inmunocomprometido
Se aplica el mismo enfoque diagnóstico inicial que en pacientes inmunocompetentes, pero ampliando las causas probables. En lo que respecta a pacientes infectados por VIH, es importante considerar el recuento de linfocitos CD4 y el área geográfica para la construcción del listado de diagnósticos diferenciales; aparecen así etiologías como Pneumocystis carinii, tuberculosis y otras infecciones oportunistas.
Tos inexplicada
Se prefiere esta denominación a la de tos idiopática. Es un diagnóstico de exclusión y sólo puede considerarse como de causa inexplicada luego de haber realizado una evaluación diagnóstica completa, de haber fracasado el tratamiento específico y apropiado, y de haber descartado causas menos comunes de tos crónica.