Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
La búsqueda de estados trombofílicos debe encararse en individuos jóvenes con historia de tromboembolismo recurrente o con antecedentes de TVP o TEP en uno o más familires de primer o segundo grado de consanguinidad. Las anormalidades de laboratorio asociadas con estos cuadros incluyen deficiencias de antitrombina III, proteína C, proteína S y plasminógeno, hiperhomocisteinemia, altos títulos de anticuerpos antifosfolipídicos y resistencia congénita a la proteína C activada.
Esta última condición tiene una base molecular que consiste en la sustitución de adenina por guanina en el nucleótido 1691 del factor V en uno de los sitios donde la proteína C ejerce su efecto inactivador por hendidura del factor V. Esta alteración ha recibido la denominación de mutación del factor V Leiden y aumenta el riesgo de trombosis entre 4 y 10 veces en heterocigotas y entre 50 y 100 veces en homocigotas.
La verdadera incidencia de recurrencia en pacientes con trombofilia que abandonan la anticoagulación luego de un primer episodio de TVP o TEP es desconocida, pero por lo general se prefiere la anticoagulación de por vida antes que la suspensión a los 6 meses con advertencia al paciente de volver rápidamente a la consulta si reaparecen los síntomas.47
En base a análisis retrospectivos de pacientes con deficiencias de proteína C, proteína S o antitrombina III, la prevalencia de TVP o TEP a lo largo de la vida es del 50%.48,49 Los episodios son raros antes de los 18 años y se suelen producir en situaciones de riesgo (p.ej. cirugía ortopédica) por lo cual algunos expertos recomiendan profilaxis agresiva en tales situaciones ya que la seguridad y eficacia de la anticoagulación definitiva en estos enfermos no está definitivamente establecida.
La presencia de estados trombofílicos (en particular la mutación del factor V Leiden) se relacionan con un riesgo aumentado de trombosis en mujeres que toman anticonceptivos orales.50,51
En mujeres con historia de tromboembolismo durante el embarazo o con estados trombofílicos, la incidencia de recurrencia en un nuevo embarazo se estima en 4 a 15%. La administración de 7500-10000 U de HNF cada 12 horas se ha demostrado efectiva en la prevención pero se ha asociado con un leve aumento del riesgo de sangrado y de fracturas osteoporóticas. En el posparto se sugiere continuar con warfarina. En este período el riesgo es máximo en mujeres con deficiencia de proteína S.52
El síndrome antifosfolipídico se caracteriza por riesgo aumentado de trombosis arterial y venosa, pérdida fetal recurrente y otros trastornos durante el embarazo. La terapia anticoagulante oral para mantener un RIN de 3.0 se recomienda como el mejor regimen para prevenir la trombosis en mujeres no gestantes. Dado que dicho regimen se asocia con embriopatía y pérdida fetal, las mujeres embarazadas con este diagnóstico que no tienen historia de TVP deben recibir profilaxis convencional con heparina y aquellas con trombosis previa una dosificación ajustada (terapéutica) de heparina.53 Esta misma conducta se aconseja en embarazadas con prótesis valvulares cardíacas, si bien en estos casos la eficacia de la heparina no está definitivamente establecida.54