Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Carla Velázquez
Fecha de ingreso: 8 de octubre del 2006.
Motivo de consulta: Debilidad muscular, diplopia y disglucia.
Enfermedad actual:
Comienza 15 días previo a la consulta con cefalea frontal de instalación progresiva en horas hasta hacerse holocraneana, de intensidad 6/10, asociado a mareos. Se le constata hipertensión arterial (PAS 200 mmHg, PAD 130 mmHg).
A las 24 horas de inicio del cuadro agrega diplopia y debilidad muscular de instalación progresiva a nivel de los cuatro miembros a predominio proximal, que se exacerba con el ejercicio. Acompañando a dicho cuadro, refiere inestabilidad en la marcha.
Diez días previos al ingreso agrega disglucia y voz nasal.
Por este cuadro consulta a otro nosocomio donde se le administra 1 mg de neostigmina endovenosa con mejoría parcial de la sintomatología y se le realiza una Tomografía Axial Computada (TAC) de cráneo sin contraste que no evidencia alteraciones.
Es derivado a nuestro hospital para estudio y tratamiento.
Antecedentes:
· Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg/día.
· Dislipemia: hipercolesterolemia leve sin tratamiento.
· Alcohol: 80 g/día desde hace 30 años.
· Tabaquismo: 30 paquetes/año. Abandonó hace 3 meses.
Examen físico:
Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales:
· Presión arterial: 160/120 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 88 latidos / minuto.
· Frecuencia respiratoria: 24 ciclos /minuto.
· Temperatura: 36,5 ºC
Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Leve ptosis palpebral bilateral.
Aparato cardiovascular: Ruidos normofoneticos, silencios libres.
Neurológico: Funciones superiores conservadas; pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada; signos meníngeos negativos; reflejos osteotendinosos simétricos, signo de Babinski negativo bilateral; marcha inestable con leve aumento de la base de sustentación; prueba de Romberg negativa.
Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. Disminución de la fuerza contra resistencia de cintura escapular y pelviana.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Determinación |
8/10 |
9/10 |
10/10/ |
13/10 |
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Hematocrito (%) |
42 |
42.1 |
39.4 |
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Hemoglobina (g/dl) |
14.7 |
14.4 |
14.7 |
13.2 |
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Glóbulos rojos (/mm3) |
4.56 |
4.68 |
4.75 |
4.37 |
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
5.300 |
6.300 |
6.260 |
5.630 |
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En cayados (%) |
0 |
0 |
0 |
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Segmentados (%) |
62 |
60 |
57 |
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Eosinófilos (%) |
6 |
5 |
5 |
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Basófilos (%) |
0 |
0 |
0 |
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Linfocitos (%) |
22 |
28 |
7 |
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Monocitos (%) |
10 |
7 |
0 |
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Plaquetas (mm3) |
255.000 |
223.000 |
225.000 |
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Glicemia (mg/dl) |
91 |
78 |
76 |
87 |
|
Uremia (mg/dl) |
39 |
46 |
48 |
47 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
1.15 |
0.96 |
1.09 |
1.07 |
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Natremia (mEq/l) |
138 |
142 |
142 |
145 |
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Potasemia (mEq/l) |
4.2 |
4.11 |
3.87 |
4.17 |
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Calcemia (mg/dl) |
10.1 |
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|
ASAT (UI/ L) |
71 |
59 |
52 |
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ALAT (UI/ L) |
81 |
77 |
73 |
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GGT (UI/ L) |
60 |
45 |
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Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
191 |
160 |
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Bilirrubina total (mg/dl) |
2.27 |
1.43 |
1.19 |
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Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.78 |
0.46 |
0.32 |
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Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
314 |
310 |
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Colesterol Total (mg/dl) |
171 |
Abrir tabla valores normales
Estado Acido – Base ( FiO2 21 %):08/10/06
pH: 7.35
pCO2: 42.4 mmHg
pO2:.74.5 mmHg
Exceso de Base:-2 mmol/l
Bicarbonato st: 22.5 mmol / l
Bicarbonato: 23.4 mmol/l
Porcentaje de saturación de oxígeno: 94%
Tirotrofina sérica (TSH): 1.64 uUI/ ml (valor normal: 0.27-4.2 uUI/ ml)
Estudios serológicos:
Elisa VIH: negativa
Radiografía de tórax de frente (8/10/06):
Se evidencia tenue radiopacidad paracardíaca derecha a nivel de la cisura menor.
Tomografía axial computada de tórax sin contraste endovenoso (9/10/06):
Alteración de márgenes irregulares a nivel de topografía de la cisura menor. No se evidencian alteraciones mediastinales.
Tomografía axial computada de tórax con contraste endovenoso (11/10/06):
Alteración de márgenes irregulares a nivel de topografía de la cisura menor con compromiso del parénquima adyacente que evidencia intenso refuerzo postcontraste endovenoso en mas de 30 UH; evidencia además incremento de su tamaño con respecto a la realizada dos días previos sin contraste.
Evolución:
Al ingreso comienza tratamiento con piridostigmina 15 mg cada 6 horas sin mejoría clínica luego de tres días, por lo que se realiza un ascenso progresivo de la dosis. Actualmente se encuentra con 30 mg cada 4 horas desde hace 4 días y el paciente persiste con la sintomatología del ingreso; sólo refiere mejoría de la disglusia.
Estudios pendientes:
– Electromiografía de miembros superiores e inferiores.
– Resonancia magnética de cráneo.
– Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.