Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Fabricio Racca
Enfermedad actual: Comienza 6 días previos con cefalea témporo-parietal izquierda, intensidad 7/10, con irradiación retroocular y frontal, que cedía parcialmente con analgésicos y se acompañaba de epífora bilateral. Del mismo tiempo de evolución manifiesta tos productiva, sin expectoración y odinofagia. 5 días previos al ingreso agrega registros febriles, de 38º-39º, en número de dos por día y que cedían con la administración de antitérmicos.
Antecedentes Personales:
– Ex tabaquista de 20 cigarrillos /día durante 15 años, hace 18 años
– Niega alcoholismo y drogas de abuso
– Erisipela en el año 2003 y 2007
– Rinusopatía en estudio y múltiples tratamientos antibióticos desde hace 4 meses por el servicio de Otorrinolaringología
– Paresia facial periférica derecha hace 4 meses sin secuelas
– Cuadro de astenia, debilidad y pérdida de peso de 20 kilogramos en los 3 meses previos
– 11/ 2007
Serologia para VDRL, VHB, VHC, e HIV: no reactivo
– 12/2007
TC de peñascos con contraste: mastoides ocupadas totalmente por tejido blando con discreto refuerzo post contraste endovenoso y nivel hidroaéreo de celdillas derechas. Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares, etmoidales, esfenoidales y frontales.
TC de cerebro sin contraste: tejido blando que ocupa en casi toda su totalidad el seno maxilar izquierdo con adelgazamiento de pared medial. Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho y dudoso nivel hidroaéreo. Ocupación parcial por tejido blando de celdillas etmoidales, esfenoidales y seno frontal izquierdo. Hipertrofia leve de cornetes medios e inferiores.
Fórmula leucocitaria relativa:
Glóbulos blancos: 24.440 /mm3
Linfocitos: 1995 /mm3
Linfocitos CD3: 1271 /mm3
Linfócitos CD4: 704/mm3
Linfócitos CD8: 62 /mm3
Inmunodifusión en suero para Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, y Aspergillus fumigatus, flavus y niger: negativos
Cultivo para gérmenes comunes: negativo
Cultivo para Bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR): negativo
Laboratório inmunólogico .
– Proteinograma por electroforesis: normal
– C3 y C4 : normal
– CH50: 20 unidades
– ANCA: negativo
– FAN: positivo 1/80 – imagen M
– 01/2008
PCR: reactiva: 1/80
VDRL: negativo
VES: 15 mm/ 1h
FAN: negativo
FR: negativo
Complemetemia total y fraccionada: normal
Anti ADN: negativo
ENA: negativo
Anticardiolipinas G: negativo
Anticardiolipinas M: positivo a título bajo
Anticuerpos antiproteinasa: positivo: 33,3 UI/ mL
Anticuerpos antimieloperoxidasa: negativo
Cultivo de material de punción de seno maxilar izquierdo:
desarrollo de >105 UFC de Stafilococcus aureus sensible a cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina y resistente a clindamicina, eritromicina, gentamicina y oxacilina.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: PA 130/90 mmHg, FC 92 lpm (irregular), FR 2o rpm, Tº 38,2° C.
Cabeza:
· Boca: mucosas semi húmedas y faringe congestiva
· Senos paranasales: dolor leve a la digito punción del seno maxilar izquierdo
Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular bilateral con moderada cantidad de sibilancias en ambos campos pulmonares
Neurológico: funciones superiores conservadas, hipoacusia moderada izquierda y cofosis derecha, ausencia de signos meníngeos
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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30 días previos al ingreso |
Ingreso |
Día 3 |
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Hemoglobina g/dL |
13 |
11 |
10 |
11 |
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Hematocrito % |
40 |
34 |
31 |
33 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
12.000 |
10.400 |
11.400 |
7.400 |
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Plaquetas / mm3 |
338.000 |
477.000 |
454.000 |
513.000 |
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Eritrosedimentación mm/1 h |
20 |
125 |
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Glicemia mg/dL |
76 |
94 |
99 |
140 |
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Urea mg/dL |
30 |
13 |
13 |
25 |
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Creatinina mg/dL |
0,7 |
0.75 |
0.7 |
0,6 |
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LDH UI/L |
260 |
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CPK UI/L |
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Natremia mEq/L |
141 |
140 |
140 |
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Potasemia mEq/L |
3.3 |
3.5 |
3,7 |
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Calcemia mEq/L |
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Proteínas totales g/dL |
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Albúmina sérica g/dL |
3.2 |
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Tiempo de Protrombina seg. |
15,4 |
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KPTT seg. |
32 |
Abrir tabla valores normales
Orina Completa (Día 1): amarillo turbia, densidad: 1020, pH: 5, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares no contiene. Sedimento: hematíes aislados, leucocitos y células epiteliales escasos, no contiene piocitos ni clindruria
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EAB |
Día 2 |
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pH |
7.42 |
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pCO2 mmHg |
40 |
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pO2 mmHg |
63 |
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EB mmol/L |
0,48 |
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HCO3 mmol/L |
25 |
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SaO2 % |
92.3 |
Electrocardiograma: ritmo regular, sinusal.
Estudios por Imágenes:
1. Radiografía de tórax
a. Incidencia frente: radioopacidad parahiliar izquierda de limites netos densidad heterogénea.
b. Incidencia perfil: radioopacidad de limites netos en mediastino posterior y medio, delimites netos.
2. Mento-naso y fronto-naso placa: nivel hidroaéreo en ambos senos paranasales maxilares, engrosamiento difuso de la mucosa
Tomografía axial computada de alta resolución y tórax con contraste: área de consolidación con refuerzo post contraste en segmento medial y posterior del lóbulo inferior izquierdo. Múltiples nódulos distribuidos a predominio basal derecho y peribronquial en hilio que no superan 6 mm de diámetro. También se observan estructuras ganglionares aumentadas en numero de mediastinales que no superan los 10 mm en el eje corto
Evolución:
Al ingreso se toman muestras de hemocultivos, y se comienza tratamiento con cotrimoxazol endovenoso de acuerdo al aislamiento de Stafilococcus aureus en cultivo de punción de seno maxilar izquierda. Al 2do día, luego de la TC de tórax, se agrega ampicilina- sulbactan con el objetivo de ampliar el espectro antibiótico hacia anaerobios y otros gérmenes que pudiesen no haberse aislado en los cultivos y se decide realizar pulso de 1 gramo de metilprednisolona tres días consecutivos 3 días, y luego agregar ciclofosfamida y prednisona a 1 mg/Kg/día.
Pendiente:
· Nuevo laboratorio inmunologico
· Serología para HIV, VHB, VHC y HIV
· Sedimento urinario en fresco.