Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Rubén Chavez Caballero

Varón de 20 años con dolor retroesternal.

Fecha ingreso: 15/09/2005

Enfermedad actual: dos meses previos al ingreso consultó por disfagia, odinofagia y dolor retroesternal luego de ingestión accidental de soda cáustica. Se realizó diagnóstico endoscópico de esofagitis severa y recibió tratamiento con clindamicina, gentamicina, dilatación esofágica endoscópica y yeyunostomía.

Reingresa por cuadro de dolor retroesternal de aparición porogresiva luego de sesión de dilatación esofágica, de intensidad severa (10/10), continuo e irradiado a epigastrio acompañado de sensación febril y de vómitos biliosos.

Evolución:

Es admitido en Unidad de Terapia Intensiva con diagnóstico de perforación esofágica por tomografía axial computada

Recibe tratamiento con ciprofloxacina y clindamicina por vía endovenosa.

Es sometido a esofaguectomía transhiatal con ascenso gástrico con abordaje supraumbilical y cervicotomía derecha (18/09/05).

Se rota el tratamiento antibiótico a piperacilina/tazobactam y vancomicina por mediastinitis.

Se detecta leucocitosis severa (55.000 glóbulos blancos/mm3) y se realiza nueva TAC de tórax (5/10/05): trayecto fistuloso cervical con orificio externo a nivel supraclavicular izquierdo y condensación en pulmón izquierdo con derrame pleural bilateral de mayor cuantía del lado derecho.

Se realiza toracocentesis diagnóstica: características de exudado con 2.250 elementos/mm3 con 55% de polimorfonucleares.

Se rota antibióticos a meropenem y vancomicina, realizando 10 días de tratamiento. Tras la suspensión de antibióticos presenta nuevos registros febriles.

Examen físico:

Impresión general: vigil, orientado. Con estado general conservado.

Signos vitales: PA: 120/80 mmHg    FC: 85 l/min.        FR: 18 c/min.   T°: 37,5 °C.

Cabeza y cuello: cicatriz de cervicotomía derecha. Drenaje supraclavicular izquierdo con eritema peri catéter con débito purulento.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano. Cicatriz mediana supraumbilical y abocamiento de yeyunostomía en flanco izquierdo. No se palpan visceromegalias. Blando, depresible, indoloro. Traube libre. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. 

Laboratorio:

16/09

17/09

23/09

28/09

4/10

5/10

21/10

Hematocrito %

38

32

24,4

32

27

27

29

Hemoglobina g/dl

13,5

11,2

8,3

11

9,4

9

9,5

Leucocitos /mm3

26.800

10.800

15.500

24.770

49.340

53.890

8000

Plaquetas /mm3

322.000

16/09

23/09

28/09

4/10

21/10

Glucemia mg/dl

116

100

68

88

80

Uremia mg/dl

20

50

14

22

23

Creatininemia mg/dl

0,8

1,64

0,92

1,2

0,52

Natremia mEq/l

135

148

138

142

131

Kalemia mEq/l

3,5

2,84

2,62

3,16

3,6

16/09

5/10

Bilirrubina total mg/dl

1,73

Bilirrubina directa mg/dl

0,28

Bilirrubina indirecta mg/dl

1,45

TGO UI/l

13

24

TGP UI/l

16

61

Amilasemia UI/l

412

88

Estudios complementarios:

  • Radiografía de Tórax (16/09): sin alteraciones pleuroparenquimatosas, sin neumomediastino.
     

  • TAC tórax y abdomen (16/09): Enfisema mediastinal rodeando todo esófago tóracocervical. Marcada irregularidad de esófago distal y cardias, sin evidencia franca de solución de continuidad en pared. Ileo paralítico sin líquido libre abdominal. Derrame pleural laminar bilateral a predominio derecho. Enfisema peri vascular cervical.
     

  • Radiografía Tórax frente (3/10): imagen con nivel hidroaéreo parahiliar izquierda correspondiente a cámara gástrica.
     

  • TAC tórax y abdomen (5/10): Trayecto fistuloso cervical con orificio externo supraclavicular paramedial izquierdo.  Condensación pulmonar izquierda con derrame pleural bilateral a predominio derecho.  Escaso líquido libre en fondo de saco de Douglas e interasas pelvianas.
     

  • Extendido de sangre periférica (6/10): Hematocrito 32% (ligera hipocromía y microcitosis) Leucocitos 30.000/mm3 (NS 90% / L10%). Abundantes granulaciones tóxicas. Plaquetas 250.000/mm3.
      

  • Líquido pleural (6/10): Glucosa 0,62 g/l ; Proteínas 70 g/l; Albúmina 30 g/l; Colesterol 126 mg/l; Triglicéridos 114 mg/l; Colinesterasa 3.187; Amilasa 98 UI/l; LDH 4547 UI/l; Rivalta ++; Elementos 2250 (PMN 55%, MN 45%).
     

  • Hemocultivos (19/10): Directo negativo.
     

  • Urocultivo (19/10): Negativo.

Pendientes:

  • Hemocultivos.

  • TAC de Tórax con contraste.