Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico

Dra. Débora Ferrini
 

                El caso que voy a analizar es el de un paciente con corea de Huntington, desnutrido, que reside en un geriátrico. Consulta por diarrea crónica, hallándose además alteraciones del laboratorio hepático.

La diarrea se caracteriza por aumento del volumen, fluidez, o frecuencia de las deposiciones. Se considera crónica cuando dura 4 semanas o más. Se la puede dividir en 4 grupos: esteatorrea, diarrea inflamatoria, osmótica y secretora. La esteatorrea contiene más de 14 g de grasa en materia fecal (MF) de 24 hs. Puede objetivarse por heces característica (malolientes, voluminosas, grasientas), como puede presentarse también con diarrea acuosa o asintomática. En este paciente se realizó un examen cualitativo de MF donde no se halló alteraciones. La diarrea inflamatoria cursa frecuentemente con dolor abdominal y fiebre y es típico el hallazgo de sangre o leucocitos en MF. Tales características tampoco se encontraron en el paciente. La diarrea osmótica, clásicamente mejora con el ayuno, el hiato aniónico es mayor de 125 mOsm/kg y el pH es menor a 6. No contamos con los dos primeros datos en el estudio del paciente, pero el pH fue 6,5. La diarrea secretora persiste a pesar del ayuno, el hiato aniónico es menor a 50 mOsm/kg, su pH alto y frecuentemente causa deshidratación por el gran volumen de las heces. Características que se asocian a las del paciente discutido.

Teniendo en cuenta que las causas de diarrea crónica son múltiples, voy a analizar las etiologías que mejor expliquen el cuadro clínico del paciente y dentro de ellas comentar algunas que incluso pueden dar cuenta de alteraciones hepáticas.

Por la inmunosupresión del paciente, causada por su desnutrición y postración y por el hecho de residir en una comunidad cerrada, las causas infecciosas son un importante grupo a considerar.

Dentro de los parásitos, la Giardia lamblia es una causa frecuente de diarrea crónica y puede ser endémica en instituciones como geriátricos. Existe el compromiso hepático por este gérmen (colangitis, hepatitis granulomatosa), pero es raro. Para su diagnóstico son necesarias 3 muestras de materia (liberación intermitente de parásitos y huevos) o bien, el test de ELISA para antígeno de Giardia, con sensibilidad (S) de 92% y especificidad (E) de 98%. El paciente en estudio presenta un solo parasitológico de materia fecal que fue negativo, no pudiéndose descartar este diagnóstico. Si bien el paciente ya está recibiendo tratamiento con metronidazol, debemos tener en cuenta que hasta un 40% persiste con diarrea por déficit secundario de lactasa.

La Entamoeba histolítica, aunque es causa de afección intestinal y hepática, produce diarrea que es sanguinolenta casi en el 100% de los casos y, cuando se acompaña de ameboma hepático, se presenta con fiebre, dolor en hipocondrio derecho y visualización del mismo en la ecografía. El cuadro no es compatible con el del paciente.

|               La patogenicidad del Blastocitis hominis es discutida. Se la consideró siempre una infección oportunista, sin embargo hoy, a todo paciente sintomático donde se tenga este parásito como único hallazgo, se lo debe tratar. En este paciente se lo halló en un examen directo de MF. A pesar de que otras causas aún no están descartadas, está recibiendo tratamiento con metronidazol.

El hecho de residir en un geriátrico también es un factor de riesgo para infección por Clostridium difficile. De cualquier manera, al no haber recibido antibióticos, que la diarrea no sea inflamatoria, con leucocitos o sangre en materia fecal hacen a este diagnóstico poco probable.

Pasando a otro grupo de causas, el sobrecrecimiento bacteriano se da por el aumento del número y/o tipo de bacterias en tracto gastrointestinal superior, causando malabsorción. Son necesarias condiciones predisponentes del paciente, como en este caso la inmunodeficiencia por malnutrición severa y la disminución de la motilidad intestinal (por desnutrición, postración y drogas: risperidona). Se presenta con acidosis láctica, alteración hallada en este caso. Está descripta la asociación con injuria hepática por las toxinas de bacterias Gram negativas. El diagnóstico es dificultoso. Se llega por pruebas de H o CO₂ radiactivo en aliento u orina, aspirado yeyunal (10⁵ UFC/mL), técnica que tiene falsos positivos y negativos. Muchos autores postulan directamente la realización de una prueba terapéutica con amoxicilina-clavulánico o TMP-SMX + metronidazol. Para el tratamiento debe controlarse la enfermedad de base y condiciones favorecedoras, instaurar terapia nutricional baja en carbohidratos, además de los antibióticos que pueden requerirse por meses. Como vemos, los antecedentes fuertes, la clínica y la presencia de acidosis láctica son puntos a favor de este diagnóstico.

La enfermedad celíaca, de alta prevalencia (1/300), está dada por intolerancia al gluten. Se caracteriza por malabsorción, atrofia vellositaria y resolución al retirar este componente de la dieta. Presenta una clínica muy proteiforme y se asocia en alto porcentaje a enfermedad hepática. Un 50% presentan elevación de transaminasas, pero menor a 150 UI/mL, un 10% elevan la fosfatasa alcalina (FAL) y un menor porcentaje se asocia a colangitis esclerosante (CE) o cirrosis biliar primaria (CBP). El patrón que dan estas enfermedades es de colestasis marcada, con elevación de bilirrubina y las transaminasas sólo aumentan en forma leve. Además la CBP en el 95% de los casos afecta a mujeres y la CE presenta estenosis de vía biliar intra y extrahepática que suele verse en la ecografía. Por lo tanto, debemos considerar alejada la probabilidad de estas patologías en este paciente.

En cuanto al diagnóstico de celiaquía, el paciente presenta serología negativa (IgA antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina), lo que da un valor predictivo negativo del 93%, haciendo poco probable este diagnóstico, si bien el gold standard es la biopsia de intestino delgado.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya sea enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa (CU), en general presentan un curso con exacerbaciones y remisiones, con dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso. En el examen de MF se encuentra moco, sangre, especialmente en la CU. Dentro de las manifestaciones extraintestinales, a nivel hepático se asocian también con CE. A pesar de ser la EII poco probable por las diferencias clínicas, no se puede descartar sin endoscopía con biopsia.

El síndrome de intestino irritable (SII) es la causa más frecuente de diarrea crónica. Mayor prevalencia entre las mujeres. Se caracteriza por aumento de la frecuencia más que del volumen de las heces y con la presencia de moco. Suele ser diurna y postprandial. Se acompaña de distensión, dolor abdominal y dispepsia. Presenta criterios diagnósticos (Roma III – Manning) que el paciente no cumple. Además el presentar diarrea desde hace menos de 3 meses, que persista por la noche, que sea continua y se acompañe de pérdida de peso, anemia, VES elevada e hipoalbuminemia nos hablan con E del 90% de una enfermedad orgánica y no funcional como es el SII.

No podemos dejar de considerar el adenocarcinoma colorrectal. El paciente está en edad de riesgo y más del 40% se presenta con cambios en el hábito evacuatorio. Es necesaria una endoscopía con biopsia para descartarlo.

Una causa infrecuente de diarrea crónica (