Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Silvana Soli
 

Fecha de ingreso: 14 de noviembre

Enfermedad actual: comienza 2 meses previos a la consulta con adenomegalias en región cervical, no dolorosas, que aumentan progresivamente de tamaño generalizandose luego de 7 días. Del mismo tiempo de evolución refiere pérdida de peso de 7 kg, episodios esporádicos de sudoración nocturna profusa, astenia, hiporexia no selectiva con saciedad precoz y distensión abdominal.

De 2 semanas refiere aparición de lesiones papulares en la región mentoniana, levemente pruriginosas, y 5 días previos al ingreso refiere un episodio de temblores generalizados asociado a fiebre de 38.5º C.  

Por este cuadro es estudiada de forma ambulatoria y derivada decidiendose su internación.

Antecedentes

Antecedentes ginecológicos: amenorrea de 5 meses de evolución previa al ingreso

Resto, niega

Examen físico: Pciente lúcida, adelgazada. Impresiona moderadamente enferma.  

Presión arterial: 110/70 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 96 latidos/ minutos.

Frecuencia respiratoria: 22 ciclos/ minutos.

Temperatura: 36.7° C

Peso: 42 Kg.  Altura: 1.68 mts. IMC: 15

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas. Adenomegalias de 1 a 3 cms en cadenas cervicales laterales, occipitales, submentonianas y supraclaviculares, de consistencia duro-pétrea, no dolorosas. Pápulas eritemato-vesiculosas en cuello y cara, algunas de ellas costrosas.

Abdomen: distendido, borde hepático se palpa a 1 cm debajo del reborde costal. Timpanismo conservado.

Miembros: adenomegalias axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas, de características descriptas anteriormente. Trofismo disminuido.

Exámenes complementarios:

Determinación

26/10 (previo)

14/11

23/11

Hematocrito (%)

34.3

31

28.2

Hemoglobina (g/dl)

10.3

9.3

8.9

Glóbulos Blancos (/mm3)

15.630

17.230

15400

En cayados (%)

1

3

2

Segmentados (%)

66

67

77

Eosinófilos (%)

15

10

5

Basófilos (%)

1

0

1

Linfocitos (%)

13

13

10

Monocitos (%)

5

7

5

Mielocitos (%)

0

0

0

Metamielocitos (%)

0

0

0

Plaquetas (mm3)

838000

590000

580000

Glicemia (mg/dl)

85

70

Uremia (mg/dl)

16

17

23

Creatininemia (mg/dl)

0.52

0.47

Velocidad de eritrosedimentación      (mm / 1° hora)

115

110

Natremia (mEq/l)

135

135

Potasemia (mEq/l)

3.6

4.6

ASAT (UI/ L)

91

20

38

ALAT (UI/ L)

71

15

29

GGT (UI/ L)

267

146

Fosfatasa Alcalina (UI/ L)

1637

1171

Colinesterasa (UI/ L)

Bilirrubina total (mg/dl)

0.72

0.47

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.08

0.13

Proteínas totales (g/dl)

Albúmina (g/dl)

Lactico deshidrogenasa (UI/ L)

456

298

316

Tiempo de protrombina (segundos)

13.9

KPTT (Segundos)

30

 Abrir tabla valores normales

Orina completa (14/11/2006): color amarillo, límpido, Ph 6.5; densidad 1025, hematíes aislados, leucocitos regular cantidad. Test de embarazo en orina: negativo.

Estado acido base (18/11/2006): Ph 7,47; PCO2 38,9 mmHg; PO2 95,5 mmHg; EB 4 mmol/l; HCO3 st 27,7 mmol/l; HCO3 r 27,7 mmol/l; Saturación de Hb 97,9 %.

Serología para VIH – ELISA (26/10/2006 – 23/11/2006): no reactivos.

Radiografía de tórax (14/11): normal.

TAC de cuello, tórax,  abdomen y pelvis con contraste E.V. (previo al ingreso, 2/11/2006): adenomegalias en cuello, abdomen y pelvis, sin evidenciarse adenomegalias mediastinales ni lesiones parenquimatosas pulmonares. Dilatación de la vía biliar intrahepática en el lóbulo izquierdo y en el segmento VIII del hígado, secundaria a la compresión por adenomegalias en el hilio hepático. Esplenomegalia discreta. Líquido libre intraperitoneal escaso.

Extendido de sangre periférica (16/11/2006): microhematocríto de 36%, leucocitos de 10.000 (74 % neutrófilos segmentados, 2% de neutrófilos en cayado, 17% de eosinófilos, 17% de linfocitos), plaquetas de 600.000. Conclusiones: anemia normocítica, normocrómica con apilamiento eritrocitario marcado. Trombocitosis reactiva.

Biopsia ganglionar (21/11/2006): presenta extensas áreas de necrosis en las que se observa la presencia de innumerables células gigantes y esporos sicóticos de mediano y gran tamaño. Estos poseen una cápsula gruesa que se tiñe con coloraciones de PAS y Alcian Blue. No se observa lesión neoplásica en los cortes examinados.

Diagnóstico anatomopatológico: linfadenitis crónica granulomatosa con extensas áreas de necrosis correspondiente a etiología micótica compatible con criptococo.

Líquido cefalorraquideo – LCR –  (23/11): presión de apertura de 10 cms H2O, aspecto de cristal de roca, glucorraquia 0.52 g/l, proteinorraquia 0.17 g/l, Reacción de Pandy negativa, recuento de elementos 2 /mm3. Prueba de látex para criptococo negativa.

Evolución:

Presentó registros febriles aislados de  38- 38,5º C. Aumentaron en número las lesiones papulares de la cara con leve prurito. Se realizó biopsia de ganglio axilar que informo linfadenitis crónica granulomatosa con extensas áreas de necrosis correspondiente a etiología micótica compatible con criptococo. Comenzó tratamiento con anfotericina 40 mg/día EV.

Pendiente:

1.                   Escarificación micológica de lesiones cutáneas

2.                   Biopsia piel

3.                   Hemocultivo y cultivo de LCR micológico

4.                   Proeinograma por electroforesis

5.                   Estudio de inmunidad celular (CD3, CD 4, CD 19 y 20)