Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Evolución del caso clínico

Dra. Lorena Scaglione
 

Fecha de ingreso: 20/09/2007

Motivo de consulta: coloración amarillenta de piel y mucosas.

Enfermedad actual:

Consulta por un cuadro de 1 mes caracterizado por pérdida de peso progresiva de 10 kilogramos aproximadamente. De 15 días presenta coloración amarillenta de piel y mucosas y orinas oscuras. Astenia y mialgias generalizadas los dos días previos a la consulta y fiebre de 39 ºC que cede con antitérmicos.

Antecedentes:

·          Síndrome depresivo diagnosticado hace 4 años aproximadamente sin tratamiento.

Hábitos:

Tabaco: 20 cigarillos/día durante 4 años.

Examen físico:

·    Vigil y orientado parcialmente en tiempo, espacio y persona. Impresiona bradipsíquica, gravemente enferma. Piel: ictericia generalizada.

·    SV: PA: 120/80 mmHg; FC: 104 lpm; FR: 26 rpm; Temperatura: 36,5 ºC.

·    Cabeza y cuello: No se palpan adenopatías.

·    Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados, con excursión, expansión y vibraciones vocales conservadas.

·    Cardiovascular: Sin latidos patológicos a la inspección ni a la palpación, se ausculta soplo sistólico mesocárdico 2/6 sin irradiación.

·    Abdomen: Plano, sin cicatrices, con ruidos hidroaéreos conservados, blando, depresible e indoloro a la palpación, hígado a 3 cm del reborde costal, se palpa polo inferior de bazo, timpanismo conservado.

·    Miembros: Tono, trofismo, fuerza y pulsos conservados.

·    Neurológico: Pares craneales, fuerza y sensibilidad conservadas.

Laboratorio:

2 días previos al ingreso

1 día previo al Ingreso

1er día

2do día

Hematocrito (%)

11

9

8

7

Hemoglobina (g/dL)

4.1

2.8

2.4

Plaquetas/mm3

250000

187000

154000

Glóbulos Blancos/mm3

12400

7700

15800

20300

Glicemia (mg/dL)

105

89

122

166

Urea (mg/dl)

55

62

81

104

Creatinina (mg/dL)

1.01

1.61

1.30

Natremia (mEq/L)

137

137

Kaliemia (mEq/L)

4.96

3.92

Eritrosedimetnación (mm/h)

150

Bilirrubina (mg/dL)

9.6

13.6

15.51

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

6.2

9.3

12.56

Bilirrubina Directa (mg/dL)

3.4

4.3

2.95

AST (UI/L)

692

1000

ALT (UI/L)

363

630

FA (UI/L)

242

GGT (UI/L)

26

28

LDH (UI/L)

2241

Colinesterasa (UI/L)

2970

2786

CPK (UI/L)

89

TP (segundos)

25.5

KPTT (segundos)

41

Abrir tabla valores normales

Estado ácido base al ingreso (Fio2 21 %): pH: 7.39, pCO2: 19 mmHg, pO2: 91 mmHg, Exceso de base: -10,  HCO3r: 11 mmol/l, SaO2: 97%.

Orina (ingreso): Color ambar, aspecto límpido, pH 5, densidad 1020, sin cuerpos cetónicos, glucosa ni proteínas, pigmentos biliares +, urobilinas ++++. En el sedimento no contiene hematíes, escasos leucocitos y abundantes células epiteliales, sin piocitos ni cilindros.

Estudios complementarios:

Estudios previos al ingreso:

·          Test de Coombs directo: positivo

·          Ecografía abdominal: hepatomegalia leve, sin lesiones focales. Vesícula con microcalcificación que impresiona litiasis única.

·          TC abdominal: hepatoesplenomegalia.

Durante la internación:

·          Frotis de sangre periférica (20/09): Microhematocrito: 8 %, ictérico. Macrocitosis y anisocitosis. Eritroblastos 13/100 glóbulos blancos. Leucocitos: 18000/mm3 (neutrófilos en cayado: 3%, neutrófilos segmentados 84%, linfocitos 11%, monocitos 2%). Plaquetas 130000/mm3 (macroplaquetas).  Coombs ++++. No se observan formas hemolíticas.

·          21/09: Microhematocrito: 11%, Leucocitos:14000/mm3, Plaquetas: 300000/mm3

Evolución: la paciente pasa a unidad de terapia intensiva donde persiste taquicárdica y normotensa. Se inicia pulso con metilprednisolona (1 g/día endovenoso por tres días).

Estudios pendientes:

·          Factor Reumatoideo (látex)

·          Actividad total del complemento, C3, C4.

·          FAN (factor antinúcleo)

·          ANCA (anticuerpo anti citoplasma de neutrófilos)

·          Serologías HIV, HCV, HBV

·          Estudio inmunohematológico