Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Laura Cadars
 

Motivo de Consulta: disnea y disfagia.

Enfermedad Actual:

                Comienza hace un mes con disnea grado III, sensación febril y tos con expectoración mucosa. Recibe dexametasona IM (se aplica 4 ampollas de 8 mg en 2 días). Tres días posteriores, por persistencia de dicha sintomatología y comienza tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 h, que cumple durante 2 días y posteriormente cambia el antibiótico a levofloxacina 500 mg/día durante 5 días.

Del mismo tiempo de evolución refiere astenia, disartria, disfagia alta y sialorrea. La disfagia impide la deglución de alimentos sólidos y dificulta la ingesta de líquidos. 12 h previas manifiesta sensación febril.

Antecedentes

·          Colecistitis secundaria a litiasis hace 10 meses, realizándose como tratamiento colecistectomía. Posteriormente presenta litiasis coledociana residual con extracción endoscópica en dos oportunidades.

·          Pérdida de peso de aproximadamente 30 kg en 1 año.

·          Internación en este hospital hace 6 meses por disfagia alta, disartria y debilidad muscular generalizada. Durante dicha internación presentó insuficiencia respiratoria aguda seguida de paro cardiorrespiratorio por lo cual ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) requirió asistencia mecánica respiratoria (AMR) durante 20 días. Ante la sospecha de estar frente a una miastenia gravis se efectuó una prueba terapéutica con piridostigmina objetivándose mejoría de la fuerza, lo cual apoya el diagnóstico y se indica tratamiento de mantenimiento con la misma droga en dosis de 60 mg cada 4 horas.

Examen físico

Vigil, orientado globalmente.

Signos vitales: TA 110/80 mmHg, FC: 95 lpm, FR: 24 rpm, T 36.7 ºC. IMC 22 k/m2, EGS : B

Cabeza y cuello: boca: piezas dentarias incompletas, orofaringe congestiva, sialorrea.

Cuello: a nivel cervical posterior, derecha, presenta una tumoración de 6 cm de diámetro, móvil, blanda e indolora, sugestiva de lipoma (43 años de evolución)

Aparato respiratorio: diámetro anteroposterior aumentado, respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento, con disminución del murmullo vesicular en base pulmonar derecha, sin ruidos agregados, sonoridad conservada.

Abdomen: cicatrices quirúrgicas en hemiabdomen superior: una mediana supraumbilical de 5 cm, una oblicua subcostal de 12 cm en hipocondrio derecho y otra oblicua subcostal de 14 cm en hipocondrio izquierdo. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado.

Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Voz nasal y disartria. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Prueba de fatigabilidad negativa.

Miembros inferiores: leve edema infrapatelar bilateral.

Laboratorio

Hace 4 meses:

§          FR (látex): no reactivo

§          CH 50: 15 UCH 50/mL

§          C3 80 mg/dL

§          C4 20 mg/dL

§          FAN:  patrón moteado, reactivo 1/640

Hace 3 meses:

§          ANCA: no reactivo

§          Anti – ADN nativo: no reactivo

§          Proteinograma por electroforesis: proteínas totales de 5.6 g/dL, albúmina 3.6 g/dL, leve respuesta inflamatoria crónica.

Hace 1 mes:

§          CH 50: 33 UCH 50/mL

§          C3: 123 mg/dL.

§          C4: 28 mg/dL.

§          FAN: patrón moteado reactivo 1/80

§          Anti – ADN: no reactivo

§          ANCA: no reactivo

	Día 1	Día 2	Día 3
Hematocrito (%)	46	46
Hemoglobina (g/dL)	15	14
Plaquetas /mm3	148.000	275.000
Glóbulos Blancos/mm3	14.000	7500
Neutrófilos (%)		79
Eosinófilos (%)		2
Linfocitos (%)		14
Monocitos (%)		5
Glicemia (mg/dL)	92	101
Uremia (mg/dL)	52	57
Creatininemia (mg/dL)	1.2	1.1
Natremia (mEq/L)		145
Potasemia (mEq/L)		4.6
Eritrosedimentación mm/1º h	6
Bilirrubina total (mg/dL)	3.4	2.7
Bilirrubina directa (mg/dL)	2.1	1.6
Bilirrubina indirecta (mg/dL)	1.3	1.1
AST (UI/L)	390	296	280
ALT (UI/L)	464	397	319
FA (UI/L)	560	480	408
G-GT (UI/L)	194	165	140
LDH (UI/L)			349
Colinesterasa (UI/L)	1599	1183
TP (segundos)	14
KPTT (segundos)	33
CPK (UI/L)			19

 Abrir tabla valores normales

Estado ácido-base

	Día 1	Día 6
FiO2	21%	21%
pH	7.39	7.4
pCO2	34	37
pO2	78	63
EB	-3.3	-1.1
HCO3	20	23
% sat	95	92

Orina completa (día 1º): pH 6, densidad 1020, proteínas 0.46 g/L, urobilinas ++. Sedimento: leucocitos regular cantidad, piocitos aislados.

Electrocardiograma: Onda P en doble lomo en DII. No se evidencian otras alteraciones.

Estudios por imágenes:

§          Radiografía de tórax frente y perfil: aorta ascendente desenrollada. El resto no evidencia alteraciones

§          TC de tórax (hace 6 meses) masa de pequeño tamaño en mediastino anterior.

§          Ecografía: Hígado de bordes irregulares y estructura heterogénea. A nivel del hilio múltiples imágenes anecoicas que al doppler se muestran como vasculares que podrían corresponder a cavernomatosis de la vena porta. Paciente colecistectomizado. Vía biliar de calibre conservado. Disminución de la ecogenicidad pancreática en forma difusa. Esplenomegalia homogénea. No se observa líquido libre intraabdominal.

 

Espirometría :

Parámetros	Teor.	Pre B2	%Teor.	Post B2	%Teor.	Cambio	%Cambio
FVC (L)	3.58	2.9	81	2.74	76.6	-0.16	-5.4
FEV 1 (L)	2.88	1.17	40.8	1.47	51	0.29	25
FEV 1/ FVC (%)	80.28	40.45	50.4	53.44	66.6	12.99	13

Presenta patrón obstructivo severo al flujo aéreo con respuesta significativa a broncodilatadores.

Bacteriología:

Urocultivo: negativo.

Se comienza con alimentación enteral con sonda nasogástrica.

Continúa tratamiento con piridostigmina 60 mg c/4h. El día 4 inicia tratamiento con prednisona 10 mg/día por persistencia de la sintomatología

Estudios pendientes:

·         Serología para VHC, VHB, HIV.

·         Anticuerpos (Acs) anti receptor de acetil colina.

·         RMI abdominal con gadolinio.

·         TC de tórax con contraste endovenoso

·         Electromiografía

·         Laboratorio inmunológico