Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico
Fecha de ingreso: 03 de septiembre de 2005.
Enfermedad Actual:
Comienza dos meses previos a la consulta con dolor cervical de tipo continuo, de intensidad 6 para 10 que posteriormente se irradia al resto de la columna vertebral, cediendo parcialmente con analgésicos comunes. Un mes previo al ingreso presenta parestesias y debilidad de miembros inferiores y parestesias de miembros superiores a predominio distal. De 72 horas de evolución progresa la debilidad de los miembros inferiores hasta impedir la deambulación.
Antecedentes:
– Recibió tratamiento para tuberculosis pulmonar hace 25 años (no pudo ser confirmado el diagnóstico según el relato del paciente)
– Pancreatitis hace 8 años
– Colecistectomía hace 8 años – Etilista de 80 gr/día. – Ex tabaquista de 80 cigarrillos día que abandona hace 25 años – Infección respiratoria 15 días previos al ingreso
– Profesión: arenador
Examen Físico: Impresión General: paciente vigil, orientado. Con estado general conservado Signos vitales: Presión arterial: 120/80 mmHg Frecuencia cardíaca: 84 latidos/min. Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/min. Temperatura: 36°C. Cabeza y cuello: adenopatía submaxilar menor de 1 cm, indolora y móvil. Abdomen: cicatriz en hipocondrio derecho. Hígado se palpa 1 cm por debajo del reborde costal.
Miembros: lesiones múltiples maculopapulares eritematosas y pruriginosas en tercio distal de ambos miembros inferiores, confluentes. (ver imagen)
Neurológico: reflejos osteotendinosos abolidos en miembros inferiores. Respuesta plantar bilateral indiferente. Paresia crural derecha de 1/5 y crural izquierda 2/5. Hipoestesia simétrica distal en miembros inferiores.
Laboratorio:
| Hematíes (M/mm3) 4,41 Hemoglobinemia (g/dl) 13,2 Hematocrito (%) 37
Leucocitos (/mm3) 5300
Plaquetas (/mm3) 159.000 LDH (UI/l) 749 Potasemia (mEq/l) 3,60 Natremia (mEq/l) 134 Uremia (mg/dl) 32 Creatininemia (mg/dl) 0,68 Calcemia (mg/dl) 10,7 CPK (UI/l) 139 |
Fórmula Leucocitaria: neutrófilos 87%, eosinófilos 2%, basófilos 1%,
linfocitos 5%, monocitos 5%
Eatado ácido base y gasometría arterial: pH 7,45 / pCO2: 32,9 mmHg / pO2: 92,7 mmHg / Exceso de base: -0,2 mmol/l / HCO3 st: 24,1 mmol/l / HCO3 r: 22,8 mmol/l / saturación de O2: 97,6%.
Exámenes complementarios previos al ingreso:
Electromiografía (25-08-05): lesión neurogénica periférica aguda, con denervación muscular parcial y escasa reinervación colateral de los grupos musculares distales de los miembros inferiores y superiores. Velocidad de conducción motora segmentaria lentificada, con compromiso axonal y mielínico de grado severo.
Estudios Complementarios en la internación actual:
Radiografía de tórax: radioopacidad heterogénea con imágenes nodulillares en ambos campos pulmonares a predominio de los vértices y opacidades hiliares de densidad cálcica. (ver foto)
Tomografía axial computada de tórax: se observan pequeñas bullas subpleurales en ambos lóbulos superiores. Signos de enfisema centrolobulillar. Estructuras ganglionares mediastinales calcificadas. Áreas de consolidación en ambos lóbulos superiores, con múltiples calcificaciones puntiformes de aspecto secuelar. Engrosamiento de septos subpleurales en lóbulos superiores.
Pico flujo espiratorio: 325 lt/min
Serología para VIH: no reactivo.
Serología para HBsAg: no reactivo
Serología para VHC: no reactivo
Antígeno Prostático Específico: 0,18 ng/ml ( 0,03-3,1 )
Laboratorio inmunológico:
FAN: positivo patrón moteado homogéneo VDRL: negativo.
Factor Reumatoideo: no reactivo
Liquido cefalorraquídeo
: Glucorraquia: 0,50g/l Proteínas: 7,50 g/l Reacción de Pandy: ++++
Recuento de elementos: 3/mm3
Hematocrito: 1,4 %
Pendientes:
• Laboratorio inmunológico • Proteinograma por electroforesis • Resultado biopsia de piel
• Nueva Electromiografía