Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Silvina Lema
Fecha de ingreso: 13/12/2006.
Motivo de consulta: Petequias generalizadas y ampollas de contenido hemático en mucosa bucal.
Enfermedad actual: Comienza hace 15 días con petequias en dorso de los pies y piernas, poliartralgias de grandes articulaciones (predominantemente en rodillas y codos) y astenia. De 7 días de evolución refiere la aparición de lesiones equimóticas en dorso de ambos pies y de petequias en miembros superiores, agregando gingivorragia y eliminación de orinas de coloración rojiza en los últimos tres días.
Antecedentes:
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Lupus Eritematoso Sistémico (LES) diagnosticado hace 7 años en el contexto de poliartralgias, artritis y ulceras orales. Desde hace 15 días realiza tratamiento con meprednisona 40 mg/día por su enfermedad actual.
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Gestas 3, partos 3. Niega antecedentes de abortos.
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Colecistecomía en el año 2.005. Se le realiza un estudio de perfusión miocárdica SPECT reposo-esfuerzo como estudio prequirúrgico de dicha intervención que evidencia extensas áreas de fibrosis residual.
Examen Físico:
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Paciente vigil y orientada en tiempo, espacio y persona.
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Signos vitales: PA: 120/70 mmHg; FC: 64 latidos por minuto; FR: 20 ciclos por minuto; T: 37,3 °C. Peso: 69 kg. Talla: 1,67 m. IMC: 25 kg/m2
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Cabeza y cuello: Fascie cushingoide. Boca: Piezas dentarias en mal estado, lesiones ampollares de contenido hemático en mucosa oral, dorso de la lengua y gingivorragia.
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Miembros: puntillado petequial difuso en los 4 miembros a predominio distal que también comprometen plantas de los pies. Lesiones equimóticas, palpables de un centímetro de diámetro en dorso de ambos pies y múltiples hematomas.
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Tronco: petequias aisladas y equimosis en sitios de compresión. Múltiples estrías blanconacaradas en abdomen.
Exámenes complementarios:
Laboratorios previos:
Inmunológico: (1999)
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ADN + 1/40.
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FAN + patrón homogéneo moteado anular 1/2560
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ANCA p + 1/80
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VDRL + 2 dils.
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Ac anticardiolipina IgG + bajo e IgM negativo.
Laboratorio actual
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13/12/06 |
14/12/06 |
15/12/06 |
16/12/06 |
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Hemoglobina (g/dl) |
12,1 |
11,7 |
9,5 |
9,1 |
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Hematocrito % |
36 |
35,3 |
29 |
27 |
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Leucocitos/mm3 |
6.400 |
9.100 |
7.800 |
11.100 |
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Plaquetas/mm3 |
3.000 |
3.000 |
2.000 |
4.000 |
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TP (segundos) |
14,8 |
12 |
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Tasa protrombina % |
74 |
90 |
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KPTT (segundos) |
42 |
45 |
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Eritrosedimentación (mm/1º hora) |
30 |
35 |
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Glicemia (mg/dl) |
96 |
76 |
122 |
147 |
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Urea (mg./dl) |
30 |
35 |
40 |
42 |
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Creatinina (mg/dl) |
0,58 |
0,57 |
0,59 |
0,46 |
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Sodio (mEq/L) |
145 |
145 |
142 |
141 |
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Potasio (mEq/L) |
3,8 |
3,7 |
3,8 |
3,5 |
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TGO (UI/L) |
22 |
18 |
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TGP (UI/L) |
51 |
35 |
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Bilirrubina Total (mg/dl) |
0,52 |
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FA (UI/L) |
238 |
206 |
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G-GT (UI/L) |
45 |
36 |
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LDH (UI/L) |
407 |
465 |
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Proteínas totales (g/dl) |
8 |
7,7 |
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Albúmina (g/dl) |
4 |
3,5 |
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Calcemia (mg./dl) |
9,1 |
10,2 |
9,3 |
PCR: no reactivo.
Hemograma especializado: (14/12/06)
Glóbulos rojos: 4.460.000/mm3. Ligera anisocitosis. Hemoglobina: 11,7 g/dl Hematocrito: 35,3 %; Reticulocitos: 2,5 %; Volumen Corpuscular Medio; 79,1 fl; Hemoglobina Corpuscular Media: 26,2 pg.
Glóbulos Blancos: 9.100/mm3.
Þ Fórmula:
Neutrófilos: 80%
Linfocitos: 14%
Monocitos: 6
Basófilos y Eosinófilos:0
Plaquetas: 4.000/mm3.
Coagulograma (14/12/06):
TP: 12 segundos
Tasa de protrombina: 90%
KPTT: 45 segundos
Tiempo trombina: 18.
Orina completa
· Color: rojizo
· Aspecto: límpido
· Densidad: 1025
· pH: 6,5
· Proteínas: vestigios
· Hb: +++
· Sedimento: hematíes campo cubierto.
Sedimento urinario:
· Hematíes eumórficos.
· Cilindros hialinos 1 cada 10 campos.
VDRL: no reactivo
Rose Ragan: no reactivo
Factor reumatoideo: no reactivo
Radiografía de Tórax :
Relación cardiotorácica en el límite máximo
Borramiento del seno costofrénico derecho.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, P 0.08 seg, PR 0.12 seg, QRS 0.10 QT 0.360 seg. Q en D ll, Dlll y AVF. Presenta signos de sobrecarga ventricular izquierda.
Ecografía abdominal:
Leve hepatomegalia de ecogenicidad habitual sin lesiones netas.
Páncreas, vía biliar y bazo de características normales.
Fondo de ojo:
Papila de bordes netos, excavación fisiológica, relación arteriovenosas conservadas, mácula satisfactoria.
Evolución: Se realiza tres pulsos de 1 gramo de metilprednisolona. Persiste con plaquetopenia, y se inicia tratamiento con inmunoglobulina humana endovenosa.
Estudios pendientes:
1. Laboratorio inmunológico.
2. Laboratorio inmunohematológico (Ac antiplaquetas)