Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. María Verónica Ferretti
 

Fecha de ingreso: 17 de julio de 2006

Motivo de consulta: Fiebre, dolor abdominal.

Enfermedad actual:

Comienza hace dos días con fiebre (38 – 38,5°C), acompañada de cefalea frontal bilateral, de tipo punzante y continua, y de una intensidad 9/10, escalofríos y sudoración. El día previo al ingreso agrega dolor abdominal, a nivel de epigastrio, de tipo continuo, que irradia a hipocondrio y dorso izquierdo, de intensidad 8/10. Por este cuadro, consulta a nuestro hospital.

Como dato de jerarquía la paciente presenta el antecedente de hepatopatía crónica en fase cirrótica desde la infancia.

Antecedentes personales:

–          Diagnostico de atresia biliar extrahepática congénita. A los 45 días de vida, se realiza colecistectomía y hepático-yeyunoanastomosis (1990).

–          Otras internaciones previas:

– Año 2000: Internación para estudio. Se realiza: 1) Laboratorio: Hematocrito 31%, Hemoglobina 9.5 g/dl, leucocitos 3.000/mm3, plaquetas 40.000/mm3, albuminemia 3,6 g/dl, TGO 68 UI/I, TGP 54 UI/I, Bilirrubunemia 0.57mg/dl, fosfatasa alcalina 1.700UI/l; 2) Ecografía abdominal: hepatoesplenomegalia; 3) Videoendoscopia digestiva alta (VEDA): várices esofágicas grado I-II. Comienza tratamiento con propanolol.

– Año 2003 Motivo de internación: Colangitis aguda. Laboratorio: Hematocrito 32%, leucocitos 3.500/mm3, plaquetas 50.000/mm3, uremia 12mg/dl, TGO 220 UI/I, TGP 128 UI/L, fosfatasa alcalina 1.800 UI/l, LDH 140 UI/L, bilirrubinemia 23 mg/dl (indirecta 7mg/dl, directa 16mg/dl). Ecografía abdominal: dilatación leve a moderada de la vía biliar intra y extrahepática, hepatoesplenomegalia, (secuencia doppler: vena porta permeable). ColangioRMI: Dilatación leve-moderada de la vía biliar intra y extra hepática, colédoco afinado.  

–     Laboratorio de control ambulatorio (6/2005): Hematocrito 31%, leucocitos 2.500/mm3, plaquetas 32.000/mm3, TP 15 seg (Tasa 51%), KPTT 31seg, fosfatasa alcalina 1.100 UI/l, G-GT 140 UI/i, bilirrubinemia 2mg/dl, TGO 53 UI/I, TGP 36 UI/I.

Examen físico:

–  Impresión general: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

–  Signos vitales :

–          Presión arterial 120/80 mm/Hg

–          Temperatura : 37,4 °C

–          Frecuencia cardíaca : 102 latidos/minuto.

–          Frecuencia respiratoria : 24 ciclos/minuto.

– Cabeza y cuello: Escleras levemente ictéricas, conjuntivas ligeramente pálidas. Presenta piezas dentarias en mal estado.

– Abdomen: Globuloso, cicatriz en hipocondrio derecho, blando, depresible e indoloro. Hígado palpable a 2 cm. por debajo del borde costal. Bazo palpable en fosa ilíaca izquierda. Matidez en región correspondiente a esplenomegalia; resto del abdomen, timpánico. 

– Miembros: No se palpan edemas ni adenopatías. Presenta perionixis en 1ª falange de pie izquierdo, con tumefacción y eritema rojo violáceo leve. A la compresión manual es dolorosa y exuda secreción serosa.

– Neurológico: normal (sin signos de encefalopatía).

Estudios complementarios:

•   Laboratorio general: Ver cuadro

•   Orina completa: 

–          Color: ámbar

–          Aspecto: opalescente

–          pH: 6,5

–          Densidad: 1030

–          Proteínas: vestígios

–          Glucosa: no contiene

–          Cuerpos cetónicos: no contiene

–          Pigmentos biliares: trazas

–          Urobilinas: aumentado

–          Hemoglobina: ++ 

Sedimento:

– Hematíes: regular cantidad

– Leucócitos: regular cantidad

– Células epiteliales: abundantes

– Piocitos: no se observan

– Cilindros: No se observan

 Hemocultivos (17/07): 1er repique negativo.

 Urocultivos (17/07): negativos

 Radiografía de tórax (17/07/2006): normal.

 Ecografía abdominal (17/07/2006): Hígado: contornos irregulares, estructura heterogénea. Vesícula no visualizada. Vía biliar aumentada de ecogenicidad. Páncreas ligeramente heterogéneo, no se observa dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: esplenomegalia severa homogénea. No se observa ascitis. 

 Frotis de sangre periférica: Microhematocrito: 28%. Leucocitos 1.500/mm3 (Polimorfonucleares 1.200/mm3). Plaquetas 25.000/mm3.

 TAC de abdomen y pelvis, con contraste (20/07/2006): Esplenomegalia severa. Moderada dilatación de la vía biliar intrahepática. Vena porta rodeada de tejido que impresiona heterogéneo, post contraste EV, sin compromiso del flujo de la misma.

 Evolución:

Al ingreso se toman muestras de orina y sangre para cultivos bacteriológicos, y comienza tratamiento con ceftriaxona interpretándose como fiebre sin foco claro en una paciente con probable asplenia. Se torna afebril. Actualmente presenta buen estado general.

 Pendiente:

–          Resultado definitivo de hemocultivos

–          Colangio RMI

Evolución bioquímica

16/07

17/07

18/07

19/07

20/07

21/07

Hematocrito %

30

26,6

26

26,7

29,6

27,9

Hemoglobina g/dl

9,9

9,1

9

8,7

9,6

9,3

Leucocitos mm3

2000

1900

1500

1460

900

2040

Plaquetas mm3

28000

25000

22000

26000

23000

27000

Velocidad de eritrosedimentación  mm/1º hora

35

Glicemia mg/dl

97

80

140

131

Uremia mg/dl

14

80

18

27

19

Creatininemia mg/dl

0,52

0,47

0,45

0,65

0,46

Proteinemia g/dl

7

Albuminemia g/dl

3,2

Bilirrubinemia mg/dl

3,7

 2,89

2,58

1,37

TGO UI/l

43

 43

42

36

TGP UI/l

36

 32

29

34

FA UI/l

1.366

1,311

1,448

G-GT UI/l

106

103

LDH UI/l

275

Natremia mEq/l

137

139

 140

141

146

Potasemia mEq/l

3,52

 3,5

4,79

3,88

TP seg

 16,5

19,5

19,2

KPTT seg

 28

51