Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. María Paz Martinetto
 

Motivo de consulta: diarrea y hematoquezia

Enfermedad actual: comienza cuatro meses previos a la consulta con deposiciones hipocólicas y pastosas, alternando con diarrea sanguinolenta y hematoquezia, aproximadamente seis episodios por día. Las mismas se acompañan de dolor abdominal bajo de tipo cólico con pujos y tenesmo que ceden parcialmente con las deposiciones.

Consultó hace tres meses por dicho cuadro, oportunidad en la que se realizaron exámenes complementarios (ver abajo)

Se encuentra en tratamiento con rabeprazol vía oral desde hace tres meses por diagnóstico de gastritis.

Refiere pérdida de 4 kg de peso desde el inicio de la sintomatología.

Antecedentes:

Tabaquista de 30 paquetes/año.

Examen físico

PA: 120/80 mmHg    FC: 64 latidos por minuto    FR: 16 ciclos por minuto   T°: 36ºC   Peso: 70 kg   Talla: 1,65 mt

Cabeza y cuello: mucosas húmedas, conjuntivas rosadas, piezas dentarias incompletas, algunas en mal estado.

Abdomen: blando, depresible, indoloro. No se palpa visceromegalia. Ruidos hidroaéreos conservados.

Presenta lesiones de rascado generalizadas de 5mm aproximadamente, en abdomen, tórax y miembros superiores e inferiores.

No presenta lesiones perianales, esfínter tónico.

Examenes complementarios

–          Estudios previos:

·         Esofagogastroduodeno endoscopía (7/11/06): Gastritis leve a moderada- duodenitis leve – Biopsia gástrica: gastritis crónica antral con signos de actividad, con erosión superficial y presencia de metaplasia intestinal completa. No presenta infección por Helicobacter pylori.

·         Ex. parasitológico de materia fecal (7/11/06): negativo.

·         Ex. físico químico de materia fecal (7/11/06): color normal- pH: 6,9- consistencia blanda.

·         Ex. microscópico de materia fecal (7/11/06): se observan levaduras. Fibras de proteínas sin digerir. No se observan partículas de grasa ni flora yodófila.

·         Hisopado anal (7/11/06) no se observan huevos, quistes ni parásitos.

·         Ecografía abdominal del  30/10/06 y del 27/01/07: sin particularidades.

–          Exámenes realizados durante la internación

	08/02/07	09/02/07
Hemoglobina g/dl	10,9
Hematocrito %	35
Glóbulos Blancos / mm3	5500
Plaquetas / mm3	181000
Eritrosedimentación  mm/1º h	70
Glicemia mg/dl	74	97
Urea mg/dl	25	24
Creatinina mg/dl	0.74	0.99
Bilirrubina total mg/dl	0.37	0.31
Bilirrubina directa mg/dl	0.37	0.10
Bilirrubina indirecta mg/dl	0.30	0.21
GOT UI / l	45	37
GPT UI/ l	20	20
Fosfatasa alcalina UI/ l		558
GGT UI/ L		113
Colinesterasa UI/ l	8410
Amilasemia UI /l	80
LDH UI/l	677
Natremia mEq/l		138
Potasemia mEq/l		3.60

Abrir tabla valores normales

·      Orina (08/02/07) Amarillo, límpido. pH: 5, Densidad: 1028, Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares: no contiene. Urobilinas: normal. Leucocitos aislados. Cel epiteliales, piocitos, cilindros: no contiene.

·          Videocolonoscopía (08/02/07) Mucosa edematosa, con pérdida del patrón vascular con depósitos de fibrina en placas en forma difusa y continua, friabilidad al roce. No se visualiza mucosa sana interpuesta. Hemorroides internas.

·          Serología para VIH: positiva

Evolución:

Se toman muestras para cultivos bacteriológicos e inicia tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol. Durante la internación disminuye el número de deposiciones.

Estudios pendientes:

·         Ecografía abdominal

·         Coprocultivo – Parasitológico de materia fecal.

·         Análisis de toxina de Clostridium dificcile en materia fecal

·         Test de digestibilidad – Test Sudán – Esteatocrito

·         Ac antigliadinas – Ac antiendomisio  – Ac antimicrosomal